工伤赔偿劳动仲裁申请书精选范本 个人工伤赔偿申请表通用模板

“工伤赔偿劳动仲裁申请书”是指员工因工作遭受事故伤害或患职业病，向劳动仲裁机构提交的申请书，请求用人单位按照相关法律法规进行工伤赔偿。以下是有关于工伤赔偿劳动仲裁申请书精选范本和个人工伤赔偿申请表通用模板的有关内容，欢迎大家阅读！

工伤赔偿劳动仲裁申请书1

被申诉人：

法定代表人：

公司地址：

电话:

邮编：被申诉人：

法定代表人：

公司地址：区街号

电话:

邮编：

请求事项

1、解除申诉人同被诉人xxxx集团第xxx有限公司之间签订的`劳动合同;

2、裁令被诉人xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付_年_月至今拖欠的工资96000元;

3、裁令被诉人xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

4、裁令被诉人xxxx集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

5、裁令被诉人xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付_年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;

6、裁令被诉人xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

7、裁令被诉人xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

8、裁令被诉人xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。

事实与理由

申诉人自_年_月16日年起即在被申诉人xxxx集团有限公司处工作，并签订劳动合同。_年xxxx集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为xxxx集团第六建筑安装劳务有限公司(后变更为xxxx集团第xxx有限公司)。xxxx集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同xxxx集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。自_年1月开始，被诉人xxxx集团第xxx有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自_年11月开始，被诉人xxxx集团第xxx有限公司又开始拖欠申诉人工资，_年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人xxxx集团第xxx有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人xxxx集团第xxx有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人xxxx集团有限公司、xxxx集团第xxx有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

此致

敬礼!

工伤赔偿劳动仲裁申请书2

申请人：

被申请人：四川__制药有限公司。

地址：四川___107国道东侧。

法定代表人：李__。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金16008元，一次性伤残就业补助金32016元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴20__年3月至20__年2月期间的.社会保险；不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金18585元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费42990元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资4500元。

事实与理由：

申请人于20__年3月入职被申请人四川__制药有限公司工作。20__年2月11号凌晨3时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经郑州市劳动能力鉴定委员会评定为玖级伤残。根据《工伤保险条例》及《河南省工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险；每天工作12个小时，也从未支付过加班费；每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于20__年2月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请！

此致

敬礼！

申请人：___

__年__月__日

工伤赔偿劳动仲裁申请书3

申诉人：李xx，男，汉族，住址：江西人，身份证号码：xx，原xx公司员工。

被诉人：

地址：

法定代表人：某某董事长

请求事项：

1、裁决被诉人支付申诉人xx年3月9日至20xx年6月30日经济补偿金元，额外经济补偿金3250（6500ⅹ50%）元，合计9750元；

2、裁决被诉人支付申诉人20xx年7月至合同解除时止两年的星期天加班费7384，元节假日加班工资1153元，合计8537元；

3、裁决被诉人支付超时工作的夜班保安工资30000元；

4、裁决被诉人为申诉人补缴入职以来的养老、失业、工伤保险费；

5、被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人xx年3月9日入职被诉方，被诉人原为国有企业，公司名称为广州市xx烟酒副食品公司，20xx年后改制为全员持股的非公有制企业，公司改名为广州市千佳糖烟酒副食品有限公司。从1998年起，申诉人与公司每年都签订为期一年的劳动《协议书》的劳动合同一份，6年共6份。每年签约的时间分别是：xx年6月2日、xx年7月2日、20xx年7月26日、20xx年7月17日、20xx年7月31日、20xx年8月25日。签约的时间以及合同的相关内容见证据一（协议书6份），约定月工资900元，实际支付工资为1000元见证据二（申诉人的工资存折）。合同约定后，申诉人夜以继日的为被诉人工作，工作时间从每天的上午八时至下午五时，其余为值班时间。签约后，申诉人白天的上班时间坚守岗位，完成合同约定的工作任务即买菜、做饭、打扫公司办公室卫生、门前三包、公司白天保安、信报收发等工作。晚上在公司值班，守护公司财产和文件的安全。从入职的xx年3月9日起至20xx年6月30日止，申诉人没有请过事假，没有请过病假，长年累月夜以继日地在被诉人处干活，完全按照合同约定的`事务干活，没有任何怨言。但是，20xx年6月28日11时左右，被诉人人事保卫部负责人吴xx口头突然通知申诉人工作到6月30日止，7月1日离开公司。因合同期未到，申诉人第二天找了吴某，并要求以书面形式通知，后来吴因工作忙，没有对解除合同的事情出解释。申诉人后来又找了被诉人总经理马小姐，因已无协商余地，在申诉人的再三要求下，麦才以书面形式书写解除申诉人劳动关系的亲笔“通知”一份。“通知”全文如下：“通知因我公司经济效益不好，职工太多，所以减员，真对不起。千佳20xx年7月1日”（见证据三）申诉人只好于20xx年7月1日10时前离开了公司。但是，事后该公司立即雇请两名员工承担申诉人原来一个人干的活。至此，申诉人终于发现，被诉人提前解除与申诉人的合同还有其他的目的。同时也可以说明，申诉人原来的工作是严重超量的，是应该由两个人来完成才是合法合理的，申诉人有理由获得两份工资。但令人遗憾的是，申诉人在被申诉人处工作已经6年，除了开始领取过加班工资以外，最近四年竟然从来没有领过加班工资，更没有领过超时超负荷工作的另外份额的工资，被诉人解除合同的决绝以及对员工权利的漠视，无疑更让申诉人感到无比的伤感。6年来，申诉人事实上总共星期日加班301天（计算方法为（365天—10天法定节假日—20天合同约定休假日）÷7xx1xx6+（30天xx3+22天—3法定节假日—10合同约定休假日）÷7xx1）；法定节假日加班60天（6年xx10天/年）。而且只要申诉人上班，那么，晚上申诉人又变成被诉人夜间值班的员工。

申诉人认为，被诉人与申诉人所签订的劳动《协议书》除了约定早8晚五的厨房工作以及办公楼的卫生清洁工作以外，还要求申诉人夜间值班，劳动时间的约定已然达到全天的24小时，而且，值班的工作并不简单，因为，合同约定申诉人还必须对公司的财产失窃负赔偿责任的。因此，合同有关劳动内容和劳动时间的约定，与国务院《关于职工工作时间的规定》第六条“任何单位和个人不得擅自延长职工工作时间。因特殊情况和紧急任务确需延长工作时间的，按照国家有关规定执行”的规定相违背，侵害了申诉人法定权利，根据广东省劳动合同管理规定第九条的规定，该约定是无效的，但是，该约定无效并不影响其他约定的有效，申诉人与被诉人签订的劳动协议的其他条款是有效的，依法成立的合法有效的劳动合同关系也是受到法律的保护的，现被申诉人提前解除与申诉人缔结的劳动合同关系理由不充分，依法应该支付申诉人经济补偿金6500元，额外经济补偿金3250元；支付申诉人20xx年7月至20xx年6月两年96个星期天的加班工资7384元（1000÷26xx96xx200%），同一时间段节假日加班工资1153元（1000÷26xx10xx300%）；被诉人在6年多的时间里，利用《协议书》的非法约定从申诉人身上所榨取的夜班利益也应该退还或补偿。因为，夜班的约定是违法的，同时也是无效的约定。因此，被诉人利用非法合同条款从申诉人身体力行中获得的63个月的员工劳务利益，也就成为了没有法律规定也没有合同约定的利益，属于不当得利。根据《民法通则》第九十二条的规定“没有合法根据，取得不当利益，造成他人损失的，应当将取得的不当利益返还受损失的人”。就损失问题，申诉人决定只要求按照广州市保安行业的工资标准计算，请求裁令被诉人补偿性地支付30000元；另外，依照《广州市社会保险条例》以及其他的相关法规的规定，被诉人还有替申诉人按照实际的月工资补交社会保险金的法定义务，在此也请求裁令被诉人给申诉人补交社会保险金，以维护申诉人的合法权益，维护国家法律法规的正确实施。

此致

敬礼！

申请人：x

20xx年xx月xx日

工伤赔偿劳动仲裁申请书4

申请人：_________，男，_____年_______月______日生，汉族。住址：___________________________。

被申请人：______________________有限公司。地址：______区__________________。

法定代表人：______。

电话：_______________。

请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元；

2、一次性伤残补助金17600元；

3、一次性伤残就业补助金17600元；

4、一次性工伤医疗补助金4400元

5、护理费10000元；

6、住院伙食费2400元；

7、返还押金5000元

以上合计人民币1384000元。

事实和理由：

______年___月___日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。______年___月___日19时左右申请人驾驶___________号货车从____至____路段经______市，往______县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。______市劳动和社会保障局于______年___月6日认定为工伤，______年___月___日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至______年_______月_______日止，第二次医疗期从______年___月____日起至______年_____月____日止，所有的’医疗费都是由被申请人支付了，但从______年_____月直至现在______年_____月___日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（______年_____月至______年_____月___日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；

2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；

3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。

此致

_______劳动争议仲裁委员会

申请人：_________

______年___月______日