抗菌药物的管理制度 抗菌药物管理制度范文（11篇）

抗菌药物的管理制度是指一系列关于抗菌药物研发、生产、采购、销售、使用、监测、评估等环节的规范和措施，旨在确保抗菌药物的使用合理、安全、有效。这个制度通常由国家卫生行政部门制定并实施，旨在控制抗菌药物的不合理使用，避免细菌耐药性的产生和传播，保护公众的健康。以下是有关于抗菌药物的管理制度的有关内容，欢迎大家阅读！

抗菌药物的管理制度1

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政(20xx)38号)制定本管理制度。

2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括:抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

7、抗菌药物的’联合应用要有明确指征:单一药物科有效治疗的感染，不需要联合用药。

8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制i类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。

9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

10、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。

抗菌药物的管理制度2

按照“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)”，进一步提高我院合理使用抗菌药物水平，结合本院实际，特作以下规定:

一、抗菌药物使用基本原则

1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。

3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法，制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素:

⑴患者的疾病状况:疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

⑵药物的有效性:包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。

⑶本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况:选用病原菌敏感的抗菌药物。

⑷给药途径:应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。

⑸有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

⑹其他:药物的相互作用、供应等。

6、抗菌药物的更换:一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

7、疗程:一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂:呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措施。必须使用x些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的’安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

11、对病情复杂的难治性感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本-效果比。

二、抗菌药物使用管理

1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。

2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。

4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象；并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

5、按卫生部临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。

6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。

7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。

三、抗菌药物分线管理

1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉；第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵；第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。

2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物，手术患者须遵循围手术期用药原则。

3、根据本院情况，建立抗生素分级管理制度，根据病情应用抗生素时，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意，三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。

抗菌药物的管理制度3

根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用:与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的’医师同意、并签名。

3.特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

抗菌药物的管理制度4

某市人民医院抗菌药物分级使用管理制度

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导,质管、院感职能部门具体负责实施的。

2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症,减少毒副反应,减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用,坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则,药敏结果未报告前或病情不允许情况下,可根据临床经验用药。用抗菌药前采样(可多次)送培养和药敏,待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则,根据病情应用抗菌药物,提倡应用第一线药物,控制第二线药物,严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物;二线抗菌药物的使用,原则上应由主治医师以上批准后方可使用;三线抗菌药物的`使用,应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见,由经管医师提出申请,科主任审批,报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天,若确需继续使用,应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制,具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查,检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩,对情况特别严重者予以通报处理。

抗菌药物的管理制度5

一、抗菌药物分级原则

(一)第一线药物:抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物,依临床需要使用。

(二)第二线药物:抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物,例如第三代头孢菌素等,应控制使用。

(三)第三线药物:疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等,应严格控制使用。

各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录,并定期调整、更新。

二、抗菌药物分级使用管理

(一)对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗(一般为一线药物,主治医师及以下专业职称可使用)。

(二)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时,由药敏结果证实；若无,应由高级职称医师签名,无高级职称医师的’科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。

(三)根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时,应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录,或有全院疑难病例讨论意见,或报’合理使用抗菌药物专家咨询小组’批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制,须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意,由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

(四)下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

1、感染病情严重如:

①败血症、脓毒血症(sepisis)等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症；

②中枢神经系统感染；

③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；

⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；

⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；

⑦有混合感染可能的患者。

2、免疫功能低下患者发生感染时,包括:

①接受免疫抑制剂治疗；

②接受抗肿瘤化学疗法；

③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；

④血wbc

⑤脾切除后不明原因的发热者；

⑥艾滋病；

⑦先天性免疫功能缺陷症；

⑧老年患者。

3、病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。

(五)紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物,处方量不得超过一日用量,并做好相关病历记录。

(六)在经验使用三线抗菌药物前,应做细菌培养与药敏试验,获得药敏试验结果后,参照药敏试验结果调整抗菌药物。

抗菌药物的管理制度6

抗菌药物分级管理制度（20xx修订）根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令〔20xx〕）精神，抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，结合我院实际，特修订抗菌药物分级管理制度。

一、分级标准

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

二、使用原则与方法

（一）使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。我院抗菌药物分级管理目录见附件1。

（二）具体使用方法

1、非限制使用级抗菌药物–处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。

2、限制使用级抗菌药物–应根据病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。

3、特殊使用级抗菌药物–使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使用特殊使用级抗菌药物的出院患者可在门诊取药完成序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的’抗菌药物临床应用管理专家会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。具体名单见附件2。

（四）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：

①感染病情严重者；

②免疫功能低下患者发生感染时；

③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要由具有处方权限的医师完善处方。

（五）根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

抗菌药物的管理制度7

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

(一)抗菌药物培训考核不合格的；

(二)未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

(三)未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

(四)开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

(二)未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

(三)使用未经批准抗菌药物的；

(四)索娶收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

(五)违反本办法其他规定的。

八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的.规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

(二)违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

(三)未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

(四)违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

(五)违反本办法其他规定的。

抗菌药物的管理制度8

一、分级原则

（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的.抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔20xx〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法

（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴发感染。考核办法

（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:

患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院病人抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

抗菌药物的管理制度9

一、坚持合理应用抗菌药物的原则：

1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的.指征。

3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。

4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。

二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，并及时记录及报告医生。

四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每季度统计本院抗感染药物消耗量，每月抽查两天门诊处方，计算抗感染药物使用率。住院病人抗感染药物使用率由监控医生按月统计，由医院感染管理科按季度汇总并上报“市院感监控中心”。

五、医院感染管理科要定期组织业务学习，以提高医生合理使用抗菌药物的水平。

抗菌药物的管理制度10

（一）感染管理的组织机构

1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。

3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。

4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。

（二）各级感染管理组织职责

科室院内感染管理监控员职责

①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。

②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

③、及时发现患者中发生的.医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。

④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。

（三）医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

清洁剂应保持清洁、干燥。

擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

⑥、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

⑦、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。

⑧、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

3、抗菌药物应用的管理

①建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。

②根据本院用药特点制定相应的《抗菌药物应用管理制度》。

③定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性的培训。

④医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。

⑤对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：

上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。

医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。

护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本。

药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈；微生物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。

⑥医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于50%。

⑦有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。

抗菌药物的管理制度11

第十五条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。

第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

第十八条医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由;说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。

第十九条医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

第二十条医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

基层医疗卫生机构只能选用基本药物(包括各省区市增补品种)中的抗菌药物品种。

第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。

医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

第二十三条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。

抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案;更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。

清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。

第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。

其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。

第二十五条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：

(一)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件;

(二)抗菌药物临床应用及管理制度;

(三)常用抗菌药物的药理学特点与注意事项;

(四)常见细菌的耐药趋势与控制方法;

(五)抗菌药物不良反应的防治。

第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。

第三十条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

第三十一条医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。

第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

(一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员;

(二)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药;

(三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用;

(四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示;对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。

医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次;限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。

第三十四条医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。

第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

(一)使用量异常增长的抗菌药物;

(二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物;

(三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物;

(四)企业违规销售的抗菌药物;

(五)频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

第三十六条医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。