手术室安全管理制度及整改措施 加强手术室安全管理制度

手术室是救死扶伤的核心场所，但也伴随高风险。为保障患者生命安全，防范医疗差错，建立科学、严谨的安全管理制度至关重要。该制度旨在规范操作流程，明确各方职责，营造安全文化。本文将为您呈现三篇不同侧重、内容详实的手术室安全管理制度范文，以供参考应用。

篇一：《手术室安全管理制度》

第一章 总则

第一条 为加强手术室科学化、规范化、制度化管理，保障医疗安全，防范医疗纠纷，提高手术医疗质量，保护患者和医务人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医疗行业规范，特制定本制度。
第二条 本制度适用于本院所有手术科室、麻醉科、手术室以及所有进入手术室区域的医务人员、实习进修人员、患者及其他相关人员。
第三条 手术室安全管理的核心目标是“以患者为中心”，确保每一位手术患者的安全。全体人员必须树立“安全第一，预防为主”的思想，严格遵守各项规章制度和操作规程。
第四条 手术室实行科主任领导下的护士长负责制。科主任对本科室手术医疗安全负总责，护士长对本手术室的行政、护理、安全及环境管理负总责。各级各类人员在各自的岗位职责范围内对医疗安全负责。

第二章 人员准入与行为规范管理

第五条 人员准入管理
（一）所有进入手术室限制区的人员，必须严格按照规定更换手术室专用鞋、衣、裤、帽、口罩。
（二）非手术室工作人员（如实习生、进修生、参观人员、设备维修工程师等）未经科室主任或护士长批准，不得擅自进入。获准进入者，必须由手术室指定人员陪同，并严格遵守手术室各项规定。
（三）患者进入手术室前，须由病房护士与手术室护士进行双人核查交接，确认患者信息、手术信息、术前准备情况无误后方可进入。
（四）严禁无关人员进入手术间。每台手术的人员数量应控制在必需范围内，避免不必要的干扰。

第六条 人员行为规范
（一）保持着装整洁，衣帽穿戴规范，口罩必须遮盖口鼻。长发必须全部盘入帽内。
（二）严格遵守无菌操作原则。非无菌人员不得接触无菌区域、无菌物品及器械。活动范围应与无菌区保持安全距离（大于三十厘米）。
（三）手术室内保持安静，不大声喧哗、谈笑、聊天。沟通交流应以工作为中心，简明扼要。禁止讨论与手术无关的内容。
（四）禁止在手术室内接打私人电话。工作相关通讯应使用内部通讯设备，并尽量简短。
（五）禁止携带任何私人物品（如手机、首饰、食品、饮料等）进入手术限制区。
（六）保持良好精神状态，术前保证充足休息，严禁饮酒或服用影响判断力的药物后上岗。

第三章 环境与设施设备安全管理

第七条 环境控制
（一）严格划分清洁区、半限制区（污染区）和限制区（无菌区），各区域标识清晰，人流、物流通道分开，严防交叉感染。
（二）手术室实施层流净化管理，定期监测空气、物体表面、医护人员手的细菌培养，确保环境符合国家规定的洁净标准。温湿度控制在：温度22-25摄氏度，湿度40%-60%。
（三）每日手术前后，对地面、设备表面进行湿式清洁消毒。每周进行一次彻底的大扫除与消毒。感染手术、特殊感染手术后，必须按照特殊感染处理流程进行终末消毒。
（四）医疗废物严格分类管理，黄色垃圾袋存放感染性废物，黑色垃圾袋存放生活垃圾。锐器必须放入专用锐器盒。废液需经过处理后方可排放。

第八条 设施设备管理
（一）建立手术室仪器设备台账，所有设备指定专人管理，定点放置。
（二）每日手术前，巡回护士和麻醉医师必须检查所用仪器设备（如麻醉机、监护仪、高频电刀、吸引器、手术床、无影灯等）是否处于完好备用状态，电源连接是否安全，性能是否正常。检查内容需登记备案。
（三）定期对所有设备进行预防性维护、保养和校准，并做好记录。发现设备故障应立即停止使用，挂上“故障”标识，并及时通知设备科维修。
（四）生命支持类设备（如麻醉机、呼吸机）必须配备应急备用电源（UPS），并定期检查其性能。
（五）消防安全设施（灭火器、消防栓）应放置在明显、易取之处，定期检查，确保有效。全体人员需熟练掌握使用方法及火灾应急预案。
（六）中心供氧、负压吸引系统每日检查，确保压力正常，运行可靠。

第四章 手术患者核心安全管理

第九条 患者身份识别与手术信息核对
（一）严格执行“三方四组核对制度”。患者进入手术室时、麻醉实施前、手术开始前，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同进行多重核对。
（二）核对内容至少包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位与标识、过敏史、麻醉方式、术前备血情况、所需特殊器械或植入物等。
（三）手术部位标识必须由手术主刀医师在病房内完成，使用不易擦除的记号笔进行标记，标记部位应清晰、明确。

第十条 手术安全核查（Time Out）
（一）所有手术在切皮前，必须暂停所有活动，由主刀医师主持，全体手术团队成员参与，进行“Time Out”安全核查。
（二）巡回护士大声宣读核查项目，全体人员确认无误后，主刀医师方可宣布开始手术。核查过程需记录在《手术安全核查表》中。

第十一条 手术用物清点制度
（一）术前、关体腔前、关皮前、手术结束时，器械护士和巡回护士必须进行双人、大声唱数清点。
（二）清点范围包括所有手术器械、纱布、纱垫、棉球、缝针等。
（三）清点数目必须与术前基数完全一致。如出现不符，必须立即报告主刀医师，暂停手术进程，通过重新清点、X光检查等方式查找，直至确认无误方可继续或结束手术。
（四）清点结果由器械护士和巡回护士共同签字确认，并记录在案。

第十二条 用药与用血安全
（一）手术室内药品由专人管理，麻醉药品及高危药品按规定加锁储存。
（二）用药前必须严格执行“三查七对”。麻醉医师在抽取、使用任何药物前，必须再次核对药品名称、浓度、剂量和有效期。废弃的安瓿瓶需保留至手术结束。
（三）手术用血必须由两名医护人员共同核对血袋信息与患者信息，确保无误后方可输注。输血过程需密切监测患者生命体征。

第十三条 标本管理
（一）手术切除的所有标本均须送病理检查。
（二）标本离体后，由器械护士交给巡回护士，双方共同核对标本名称、来源部位、数量，并放入指定的标本容器中。
（三）巡回护士负责填写病理申请单，信息必须与患者信息、标本信息一致，并与标本一同妥善保管。
（四）手术结束后，巡回护士与标本接收人员进行交接，双方在交接本上签字确认。冰冻切片标本需有专人立即送达，并取回报告。

第五章 应急预案与不良事件管理

第十四条 应急预案
（一）手术室应制定并定期演练各类突发事件应急预案，包括但不限于：心跳呼吸骤停抢救、恶性高热、严重过敏反应、大出血、火灾、停电、设备故障、批量伤员救治等。
（二）所有人员必须熟知自己在各种应急预案中的角色和职责，熟悉抢救设备和药品的位置及使用方法。

第十五条 不良事件报告
（一）鼓励并实行非惩罚性、主动报告制度。任何人员发现医疗安全隐患、差错或不良事件，应立即采取补救措施，并向护士长及科主任报告。
（二）对发生的不良事件，科室应组织进行根本原因分析（RCA），重点在于分析系统性、流程性问题，而非追究个人责任。
（三）根据分析结果，制定并落实整改措施，持续改进安全管理体系。

第六章 附则

第十六条 本制度由医务科和护理部负责监督执行。手术室需定期组织全体人员学习本制度，并进行考核。
第十七条 本制度内容将根据国家政策、行业标准及医院实际情况进行定期评审和修订。
第十八条 本制度自发布之日起施行。

篇二：《手术室安全管理制度》

（以患者手术流程为导向的SOP模式）

前言：
为确保每一位患者从进入手术室到安全返回病房的全流程安全，本制度以患者的手术旅程为主线，详细规定了术前、术中、术后各个关键节点的安全操作规程（SOP）。本制度旨在将安全理念融入每一个工作环节，使安全管理从静态的规则变为动态的实践，确保流程的无缝衔接和风险的闭环管理。

第一部分：术前准备与患者接收安全规程

1.1 病房术前准备核查
1.1.1 手术室巡回护士在接患者前，需提前与病房责任护士沟通，通过电话或信息系统核对患者基本信息、手术名称、术前准备完成情况（如禁食禁饮时间、皮肤准备、药物使用、义齿/饰物去除等）。
1.1.2 巡回护士需确认患者的知情同意书、麻醉同意书、手术安全核查表等相关文书是否齐全并正确签署。

1.2 患者转运与交接
1.2.1 病房护士使用合适的转运工具（平车或轮椅）转运患者，并有至少一名医护人员陪同，确保途中安全与保暖。
1.2.2 患者到达手术室接患区，由病房护士与手术室当班护士进行“床边”双人交接。
1.2.3 交接内容：
– 身份核对：双方共同呼唤患者姓名，核对患者腕带信息（姓名、住院号、出生日期）与病历、手术通知单信息是否完全一致。
– 病情交接：病房护士介绍患者目前病情、生命体征、意识状态、过敏史、特殊用药及心理状态。
– 文书交接：交接全部病历资料，手术室护士检查并确认无遗漏。
– 物品交接：确认患者身上无任何饰品、义齿、隐形眼镜等。
– 手术部位核对：共同查看并确认手术部位标识是否清晰、正确。
1.2.4 交接完毕，双方在《手术患者交接记录单》上签字确认。

1.3 麻醉前准备与访视
1.3.1 患者进入手术间后，巡回护士再次进行身份核对，并为患者提供舒适、保暖的环境，进行必要的心理疏导，缓解其紧张情绪。
1.3.2 麻醉医师在实施麻醉前，需亲自到患者身边进行最后一次访视，再次核对患者身份和手术信息，解释麻醉方案，回答患者疑问。
1.3.3 麻醉医师与巡回护士共同准备麻醉所需药品和设备。药品抽取后，必须在注射器上清晰标注药品名称和浓度。所有设备（麻醉机、监护仪等）开机自检，确保功能正常。

第二部分：术中核心流程安全规程

2.1 “麻醉实施前”安全核查
2.1.1 在给予任何麻醉药物之前，由麻醉医师主导，与巡回护士一起，再次核对患者身份、手术部位、手术方式、过敏史。
2.1.2 确认麻醉设备功能正常，应急药物已备好，患者的静脉通路通畅。

2.2 手术体位与皮肤消毒
2.2.1 根据手术需要，在麻醉生效后，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同摆放手术体位。
2.2.2 确保体位既能充分暴露手术野，又能保证患者呼吸、循环通畅。所有骨隆突及受压部位均需使用体位垫妥善保护，防止压力性损伤和神经损伤。
2.2.3 手术区域的皮肤消毒，范围必须足够大，消毒液待干后方可铺巾。注意防止消毒液在患者身下积聚，以免引起化学性烧伤。

2.3 “手术开始前”安全核查（Time Out）
2.3.1 在主刀医师切皮之前，必须执行“Time Out”程序。
2.3.2 主刀医师宣布“暂停，进行安全核查”。
2.3.3 由巡回护士或指定人员大声逐项宣读核查内容，手术团队所有成员（主刀医师、助手、麻醉医师、器械护士、巡回护士）需集中注意力，并对每项内容进行口头确认。
2.3.4 核查内容包括但不限于：
– 确认患者身份（姓名、住院号）。
– 确认手术方式和部位。
– 确认手术部位标识。
– 团队成员自我介绍及角色确认。
– 评估手术关键步骤、预计时长、预计出血量。
– 麻醉医师确认有无特殊风险。
– 护理团队确认器械、敷料灭菌合格，清点基数，有无特殊设备需求。
– 确认抗生素预防性用药情况。
– 确认影像学资料已展示。
2.3.5 全体确认无误，主刀医师方可宣布“核查无误，开始手术”。

2.4 术中管理
2.4.1 用物清点：在关闭重要体腔（如腹腔、胸腔）前，主刀医师必须主动提醒，器械护士与巡回护士必须执行第一次关前清点。皮肤缝合前，执行第二次清点。所有清点结果必须准确无误。
2.4.2 标本管理：离体标本严格按规定流程处理，确保信息准确，防止混淆或丢失。
2.4.3 风险监测：麻醉医师全程密切监测患者生命体征，及时处理异常情况。巡回护士密切观察手术进程，预见性地提供所需物品，并管理人流、灯光、室温等。
2.4.4 沟通协作：术中如遇非预期情况，主刀医师应清晰地向团队说明情况和应对计划，鼓励团队成员提出任何安全疑虑。

第三部分：术后交接与环境恢复安全规程

3.1 “患者离开手术室前”安全核查（Sign Out）
3.1.1 手术结束，患者即将离开手术间前，由巡回护士主导，进行“Sign Out”核查。
3.1.2 核查内容：
– 口头确认手术名称与实际操作一致。
– 确认手术用物（器械、纱布等）清点数目正确无误。
– 确认所有标本已贴好标签并妥善处理。
– 检查有无设备相关问题需要跟进。
– 主刀医师、麻醉医师和护士共同确认患者术后恢复的关键问题和注意事项。

3.2 苏醒期管理与转出
3.2.1 手术结束后，麻醉医师负责患者的麻醉复苏，直至患者生命体征平稳、意识恢复、保护性反射恢复。
3.2.2 准备转出时，由巡回护士与麻醉医师共同护送患者至麻醉后恢复室（PACU）或重症监护室（ICU）。

3.3 向PACU/ICU/病房的交接
3.3.1 采用标准化的交接工具（如SBAR：Situation-Background-Assessment-Recommendation）进行交接。
3.3.2 交接内容：患者身份、手术概况、麻醉概况、术中生命体征变化、液体出入量、引流管情况、术后医嘱、需特别关注的潜在风险等。
3.3.3 接收方护士复述关键信息，双方确认无误后，在交接记录上签字。

3.4 手术间终末处理
3.4.1 患者离开后，立即进行手术间的清洁和消毒工作。
3.4.2 医疗废物按分类要求处理，仪器设备清洁归位，补充消耗物品，为下一台手术做好准备。
3.4.3 如为感染手术，必须执行严格的终末消毒程序，并间隔足够时间后方可安排下一台手术。

第四部分：持续质量改进

4.1 案例讨论与培训
4.1.1 定期组织手术安全相关案例讨论会，特别是针对已发生或险些发生的不良事件，分析流程中的薄弱环节。
4.1.2 定期对全体人员进行本制度及相关安全知识的培训和演练，确保人人掌握，执行到位。

4.2 监督与反馈
4.2.1 护士长及质控小组定期对各环节的执行情况进行现场督查。
4.2.2 建立畅通的反馈渠道，鼓励任何员工就流程中的不安全因素提出改进建议。

本制度的每一个环节都紧密相连，任何一个环节的疏忽都可能导致安全风险。全体手术室人员必须深刻理解并严格执行本流程，共同构筑患者生命安全的坚固防线。

篇三：《手术室安全管理制度》

（以风险防范与安全文化建设为核心）

引言：构建主动预警、持续改进的手术室安全文化

传统的手术室安全管理侧重于遵守规则，而现代安全科学更强调构建一种主动的“安全文化”。本制度旨在从被动的“不出事”思维，转向主动的“防范风险”思维。其核心理念是：承认人为失误的不可避免性，通过优化系统、强化团队、识别并控制关键风险点，最大限度地减少差错的发生概率及其可能造成的伤害。本制度不仅是一系列规定，更是一套推动手术室向高可靠性组织（HRO）转型的行动指南。

第一项核心安全目标：根除患者身份、手术部位及术式的“三联”错误

风险识别：
患者身份、手术部位和术式的错误是医疗领域最严重的“永不事件”（Never Events），其根源往往在于核对流程的形式化、沟通障碍、信息不一致以及紧急情况下的压力。

管理策略与措施：

1. 标准化身份识别链：建立从病房到手术台不间断的身份识别链。患者腕带为唯一权威标识。禁止仅以床号或姓名作为单一识别依据。每次交接、每次干预前，都必须通过至少两种身份标识（如姓名和住院号）进行核对。
2. 强制性手术部位标识：
   • 责任人：主刀医师是唯一有权进行标识的人员。
   • 时机与地点：必须在患者清醒、有意识参与的情况下，在病房或术前准备区完成。严禁在麻醉后进行标识。
   • 方法：使用医院统一规定的、不易褪色的专用标记笔，在手术部位或其附近皮肤上做出清晰、明确的标记。对于双侧、多指（趾）、多节段的手术，必须精确标记具体部位。
3. “神圣时刻”——手术安全核查（Time Out）的深化执行：
   • 文化重塑：将“Time Out”定义为不可打扰、不可简化的“神圣时刻”。任何试图催促或跳过此环节的行为都应被视为严重的安全威胁。
   • 全员参与：要求团队中级别最低的成员首先发言，或由巡回护士点名，确保每个人都集中精力并发表意见。鼓励任何成员在感到疑虑时，有权力和义务喊“停”。
   • 动态核查：对于长时间、多阶段的手术，应在关键节点（如更换术者、改变手术方案时）进行再次的“迷你核查”。

第二项核心安全目标：系统性预防手术部位感染（SSI）

风险识别：
SSI是多因素作用的结果，涉及环境、器械、人员操作、患者自身状况等。单一的控制措施效果有限，必须采取组合式干预策略（Bundle）。

管理策略与措施：

1. 环境与空气洁净保障：
   • 严格遵守层流净化系统的运行和维护规范。非必要时，尽量减少手术间门的开关次数和人员流动。
   • 建立环境微生物学监测的预警机制，一旦超标立即启动原因追溯和干预程序。
2. 无菌操作的零容忍监督：
   • 建立“无菌技术监督员”角色，可由巡回护士或指定人员兼任，对术中所有人员的无菌操作进行实时监控和提醒。
   • 定期进行无菌操作视频录像分析和匿名点评，作为培训和改进的依据。
   • 强调手卫生是感染控制的基石，在手术室入口、每个手术间内配备充足的洗手设施和速干手消液。
3. 围手术期抗生素的精准管理：
   • 严格遵循临床路径，确保预防性抗生素在术前正确的时间窗口（通常是切皮前30-60分钟）给药。
   • 建立核对机制，在“Time Out”环节中必须确认抗生素是否已按时、按剂量给予。
   • 避免术后长时间无指征地使用抗生素。

第三项核心安全目标：强化高危环节的团队沟通与协作

风险识别：
手术室是一个由多个专业（外科、麻醉、护理）组成的临时团队，信息壁垒、层级文化和沟通不畅是导致差错的重要原因。

管理策略与措施：

1. 结构化沟通工具的全面应用：
   • 术前简报（Briefing）：每日第一台手术前，或针对复杂手术，团队核心成员集中进行简报。分享手术计划、预期难点、设备需求和患者特殊情况，让每个人都对全局有清晰的认识。
   • 术后复盘（Debriefing）：手术结束后，花几分钟时间进行简短复盘。内容包括：哪些做得好？哪些可以改进？有无安全隐患或器械问题？这个过程有助于团队学习和持续改进。
   • 关键信息传达：在需要紧急或重要信息传递时，使用“闭环沟通”原则。即信息发出者需得到接收者的明确复述和确认，确保信息被准确理解。
2. 营造“心理安全”的沟通氛围：
   • 医院管理层和科室主任必须公开倡导和支持一种“畅所欲言”的文化，即团队任何成员，无论资历高低，都可以对任何可能危及患者安全的操作提出质疑，而不会遭到报复或羞辱。
   • 鼓励“批判性语言”，如“我需要澄清一下”、“我感到不放心”，并将其视为团队负责任的表现。

第四项核心安全目标：建立公正、学习型的不良事件管理体系

风险识别：
惩罚性的不良事件管理文化会扼杀主动报告，使组织失去从错误中学习的机会，同样的错误会反复发生。

管理策略与措施：

1. 非惩罚性主动报告系统：
   • 建立便捷、保密的电子或纸质报告渠道，鼓励员工报告所有安全事件，包括“未遂事件”（Near Misses）和安全隐患。
   • 明确区分“人为失误”、“风险行为”和“鲁莽行为”。对于系统缺陷导致的人为失误，应予以豁免；对于有意识偏离安全规程的风险行为，应进行教育和引导；仅对故意、恶意的鲁莽行为进行惩戒。
2. 根本原因分析（RCA）的常态化：
   • 对于所有中度及以上伤害的事件，必须组建多学科团队进行根本原因分析。
   • RCA的焦点是“系统为什么会允许这样的错误发生？”，而不是“是谁犯了错？”。分析应深入到流程设计、设备、培训、文化等深层原因。
3. 从分析到行动的闭环：
   • RCA得出的改进建议必须转化为具体的、可执行的、有负责人、有时间表的行动计划。
   • 定期向全科室通报不良事件的分析结果和改进措施，让每一次错误都成为整个组织宝贵的学习财富。

本制度的成功实施，依赖于每一位手术室成员的深刻认同和积极参与。安全不是一份文件，而是一种内化于心的信念和外化于行的习惯。通过聚焦核心风险，优化团队协作，并建立公正的学习体系，我们可以共同将手术室打造成一个让患者安心、员工放心的超安全堡垒。