病人安全是医疗服务的核心，是衡量医疗质量的重要标志。建立和实施《病人安全管理制度》是保障患者生命健康权益、防范和减少医疗风险、构建和谐医患关系的根本要求。其目的在于通过系统化、标准化的管理，在全院范围内树立安全文化，规范诊疗行为，消除安全隐患，确保为患者提供最安全的医疗环境。本文将呈现三篇不同侧重点的《病人安全管理制度》范文，以供参考。
篇一：《病人安全管理制度》
第一章 总则
第一条 为加强我院病人安全管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和病人安全，防范与减少医疗不良事件的发生，保护医患双方的合法权益，根据相关法律法规和医疗管理规范，结合我院实际，特制定本制度。
第二条 病人安全是指在医疗服务过程中，采取必要的措施，预防和减少病人发生可预见的、非疾病本身所致的伤害或损害。病人安全管理是医院管理的核心组成部分。
第三条 本制度适用于全院所有科室、部门以及在院从事诊疗、护理、医技、后勤保障等工作的全体员工，并贯穿于为病人提供医疗服务的全过程。
第四条 病人安全管理遵循“安全第一、预防为主、全员参与、持续改进”的原则，倡导非惩罚性的病人安全文化，鼓励主动报告、分析和分享安全信息。
第二章 组织机构与职责
第五条 医院成立病人安全管理委员会，作为全院病人安全管理的决策与领导机构。
（一）组成：委员会由院长或主管医疗的副院长担任主任，医务部、护理部、质控办、院感办、药学部、医技科室、后勤保障部等相关职能部门负责人及临床科室专家代表为委员。委员会下设办公室（简称“安管办”），挂靠在医务部或质控办，负责日常管理工作。
（二）职责：
- 审定全院病人安全管理制度、工作计划和目标。
- 组织、协调、指导全院的病人安全工作。
- 定期分析全院病人安全状况，研究解决病人安全管理中存在的重大问题。
- 审议、裁决重大的医疗不良事件，并督导相关整改措施的落实。
- 组织全院范围的病人安全培训、宣传和教育活动，营造病人安全文化。
- 对在病人安全工作中做出突出贡献的科室和个人进行表彰奖励。
第六条 各临床、医技科室是病人安全管理的直接责任单位。
（一）科室主任是本科室病人安全管理的第一责任人，负责组织、实施、监督本科室的病人安全工作。
（二）科室需设立病人安全管理小组，由科主任、护士长及科室骨干组成，具体负责落实各项安全制度，定期开展科内安全风险自查与分析，组织科内人员进行安全培训。
（三）科室应将病人安全目标与要求分解到每个岗位、每位员工。
第七条 全体员工是病人安全的最终执行者。
（一）严格遵守各项法律法规、规章制度和技术操作规程。
（二）在各自的岗位上履行病人安全职责，主动识别、防范和报告安全隐患及不良事件。
（三）积极参与医院和科室组织的各项病人安全活动和培训。
第三章 核心制度与措施
第八条 病人身份识别制度
（一）所有住院病人必须佩戴包含至少两种身份识别信息（如姓名、住院号）的腕带。腕带信息必须清晰、准确。
（二）在实施任何重大诊疗操作、手术、用药、输血、采集标本、发放检查报告等关键环节前，必须严格执行双人核对制度，由两名医务人员共同核对病人身份信息。
（三）对于意识不清、无自主能力的病人，应与其家属或法定监护人进行核对。急诊抢救等特殊情况下，应有明确的临时身份标识和核对流程。
第九条 医患有效沟通制度
（一）医务人员在进行诊疗活动前，应使用通俗易懂的语言向病人或其家属充分告知病情、诊疗计划、潜在风险、预期效果及费用等，并签署知情同意书。
（二）建立并规范使用交接班制度。科室交班、术前交接、转科交接等必须使用标准化沟通工具（如SBAR），确保信息传递的完整、准确。
（三）建立危急值报告制度。检验、影像等科室发现危及病人生命的检查结果时，必须在规定时间内立即通知临床医生，并做好详细记录，形成闭环管理。
第十条 用药安全管理制度
（一）严格执行处方审核制度，药师对处方进行适宜性审核。
（二）规范高警示药品（如胰岛素、浓氯化钾、化疗药等）的管理，实行专柜存放、特殊标识、双人核对等措施。
（三）执行“三查十对”制度，在发药、配药、给药等环节严格核对，确保病人、药品、剂量、途径、时间的正确。
（四）加强药品不良反应监测与报告，及时发现和处理用药安全问题。
第十一条 手术安全管理制度
（一）严格执行手术分级管理和医师授权制度。
（二）术前必须完成充分的病情评估、讨论和准备工作。
（三）严格执行手术安全核查制度。在麻醉实施前、手术开始前、病人离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同进行“Time Out”（暂停）核查，核对病人身份、手术部位、手术方式等关键信息。
（四）手术部位必须有明确、唯一的标识，并由手术医师在术前亲自标记。
第十二条 预防与控制医院感染制度
（一）严格执行手卫生规范，在接触病人前、后，进行无菌操作前，接触体液后等关键时机，必须进行规范的手卫生。
（二）严格执行无菌操作规程和隔离技术规范。
（三）加强对多重耐药菌感染的监测与防控。
（四）规范医疗废物的分类、收集、转运和处置。
第十三条 防范病人跌倒/坠床制度
（一）入院时对所有病人进行跌倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。
（二）对高风险病人，应在其床头悬挂明显标识，加强巡视，指导使用床档、约束带等保护性装置，并对病人及家属进行安全教育。
（三）保持病区环境安全，地面干燥、无障碍物，照明充足。
第十四条 防范病人压疮制度
（一）入院时对所有病人进行压疮风险评估，并定期复评。
（二）对高风险病人，应建立皮肤护理计划，指导勤翻身、使用减压床垫等，保持皮肤清洁干燥。
（三）加强营养支持，对营养不良的病人进行干预。
第四章 不良事件报告与学习系统
第十五条 建立并推行非惩罚性的、主动的医疗不良事件报告系统。鼓励全员报告所有已发生或险些发生的病人安全事件。
（一）报告范围：包括但不限于药品事件、输血事件、手术事件、跌倒、压疮、管路滑脱、身份识别错误等。
（二）报告流程：事件发生后，当事人或发现者应在规定时间内通过医院信息系统或纸质报告单进行上报。报告应匿名或实名自愿，内容客观、真实。
（三）事件处理：安管办接到报告后，组织相关部门进行根本原因分析（RCA），重点查找系统性、流程性缺陷，而非追究个人责任。
（四）学习与改进：根据分析结果，制定并实施整改措施。定期将典型案例进行脱敏处理后，在全院范围内分享学习，举一反三，防止类似事件再次发生。
第五章 培训与文化建设
第十六条 医院将病人安全知识与技能纳入新员工岗前培训、住院医师规范化培训及全院职工继续教育的必修内容。
第十七条 定期组织病人安全主题活动，如“病人安全周”、“安全知识竞赛”等，利用院内网站、宣传栏等多种形式，宣传病人安全理念，表彰先进，营造全员关心、参与病人安全的良好文化氛围。
第十八条 鼓励并引导病人及其家属参与到病人安全管理中，如核对自身信息、了解用药知识、报告环境安全隐患等，使其成为病人安全的积极参与者。
第六章 附则
第十九条 本制度由医院病人安全管理委员会负责解释。
第二十条 本制度自发布之日起施行。原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。
篇二：《病人安全管理制度》
前言：以患者为中心的流程化安全管理
本制度旨在打破传统的部门壁垒，以患者从入院到出院的完整就医流程为主线，将病人安全措施嵌入每一个服务环节，构建一个无缝、闭环、连续的安全保障体系。我们的核心理念是：安全不是一项独立的任务，而是优质医疗服务流程中不可或缺的内在属性。
第一章 入院环节：构建安全的第一道防线
第一节 初筛与评估
- 综合风险评估： 所有患者在入院24小时内，必须由责任护士完成一份标准化的《入院病人综合风险评估表》。此表至少应包含以下内容：
- 跌倒/坠床风险评估： 采用标准评估量表（如Morse量表），评估患者的年龄、病史、用药、意识状态、活动能力等，并确定风险等级（低、中、高危）。
- 压疮风险评估： 采用标准评估量表（如Braden量表），评估患者的感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力等，确定风险等级。
- 深静脉血栓（VTE）风险评估： 采用标准评估量表（如Caprini量表），评估并启动相应的预防措施。
- 营养风险筛查： 使用NRS2002等工具进行筛查，及时启动营养支持。
- 自杀/自伤风险评估： 对有精神科病史、情绪严重抑郁或有相关言语表露的患者进行专项评估。
- 评估结果应用： 评估结果必须在患者的电子病历首页或床头卡上以醒目标识体现。责任护士需根据评估结果，立即启动相应的个性化安全预案和护理计划，并向患者及家属进行首次安全宣教。
第二节 身份确认与标识
- 腕带的生命周期管理：
- 佩戴： 在办理入院手续时，由病区护士为患者佩戴腕带。腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号、科室）必须与病历信息完全一致，并由患者或家属确认签字。
- 核对： 在执行所有治疗、护理操作前，操作者必须通过扫描腕带条码或口头核对的方式，确认患者身份。口头核对时，应采用开放式问题，如“请问您叫什么名字？”而非“您是张三吗？”。
- 维护： 定期检查腕带的清晰度和完好性，如有模糊、破损应立即更换。
- 特殊标识： 对药物过敏、高跌倒风险、防压疮等特殊情况的患者，腕带应有不同颜色的标识环以作警示。
第二章 诊疗环节：确保核心操作的精确无误
第三节 医嘱与沟通安全
- 医嘱的闭环管理：
- 开立： 医生开立医嘱应力求清晰、完整，避免使用不规范的缩写。电子医嘱系统应设置药物剂量、配伍禁忌等安全警示。
- 执行： 护士在执行医嘱前必须进行核对，对有疑问的医嘱，必须与开嘱医生沟通确认后方可执行，并记录沟通内容。
- 反馈： 医嘱执行完毕后，执行者需在信息系统中及时确认，形成从“开立-执行-反馈”的闭环。
- 口头/电话医嘱的特别规定：
- 仅在抢救或紧急情况下方可下达口头医嘱。
- 下达者必须吐字清晰，接收者必须完整复述一遍，得到下达者确认后方可执行。
- 抢救结束后，下达者必须在规定时间内（如6小时内）补签医嘱。
- 危急值管理流程：
- 报告： 检验、影像等科室发现危急值，必须立即电话通知临床科室，优先通知主管医生，如联系不上则通知值班医生或护士。
- 接收与记录： 接听者必须记录报告时间、报告人、危急值内容，并完整复述一遍进行确认。
- 处置与反馈： 临床医生接到报告后，需立即查看病人并采取相应处理措施，并在病程录中记录危急值内容及处理过程。
第四节 用药流程安全
- 高警示药品管理：
- 目录与标识： 药学部制定并定期更新全院高警示药品目录，在药品存放处及电子医嘱系统中均有醒目标识。
- 储存： 在病区，高警示药品（特别是浓电解质）必须与普通药品分区域存放，并上锁管理。
- 核对与给药： 高警示药品的配制和静脉输注，必须由两名护士进行双人独立核对。
- 相似药品管理： 对外观相似（LASA）和发音相似（SASA）的药品，应采取物理隔离、不同颜色标签等方式进行区分，防止混淆。
- 患者用药教育： 发药到患者手中时，护士需再次核对患者身份，并告知药品名称、作用、用法及注意事项，确保患者知情。
第五节 手术/有创操作安全
- 术前准备的清单化管理： 采用《手术患者术前准备核对清单》，确保术前讨论、知情同意、麻醉评估、备皮、禁食水、术前用药等所有环节无一遗漏。
- 手术安全核查的“三阶段”执行：
- 麻醉前（Sign In）： 在病房或麻醉准备间，由病房护士与手术室护士交接时核对。
- 手术开始前（Time Out）： 所有人员停下手中工作，由主刀医生主持，共同确认患者、部位、术式。
- 离开手术室前（Sign Out）： 手术结束后，清点器械、纱布、标本，并确认术后注意事项。
- 标本管理： 离体标本必须在手术台旁立即贴上标签，标签信息与患者信息一致。送检时，申请单与标本必须双人核对。
第三章 住院期间：防范日常护理中的潜在风险
第六节 物理环境与设施安全
- 病区环境： 保持走廊、病房地面清洁、干燥、无障碍。夜间应有充足的地面照明。卫生间应有防滑垫、扶手和紧急呼叫按钮。
- 病床管理： 床栏必须功能完好，对有坠床风险的患者，床栏必须随时处于拉起状态。床的高度应调至最低位。
- 管路安全： 对带有中心静脉导管、气管插管、导尿管等各种管路的患者，应有专门的管路固定和护理方案，防止意外滑脱。每日评估留置的必要性，尽早拔除。
第四章 出院环节：确保安全服务的延续性
第七节 出院准备与教育
- 出院计划： 患者出院前，责任医护团队应共同制定详细的出院计划，并与患者及家属沟通。
- 用药指导： 药师或护士需为患者提供一份清晰的《出院用药指导单》，详细说明每种药物的用法、用量、时间及副作用，并进行口头讲解和答疑。
- 康复与随访指导： 告知患者饮食、活动、伤口护理等注意事项，并明确下次复诊的时间、地点和联系方式。提供24小时咨询电话。
第五章 支持系统：培育全员参与的安全文化
第八节 不良事件报告与根因分析
- 鼓励报告： 强调“报告为了改进，而非惩罚”的原则，简化报告流程，保护报告人。
- 系统分析： 对所有中度及以上伤害的事件，必须由质控办或安管办牵头，组织多部门人员进行根本原因分析（RCA），深入挖掘流程和系统上的漏洞。
- 分享与学习： 定期发布《病人安全警示》，分享从不良事件中吸取的教训和改进措施，实现全院范围内的经验共享。
篇三：《病人安全管理制度》
第一部分：病人安全管理的战略框架与文化基石
1.1 核心理念：从“被动反应”到“主动防御”
本院的病人安全管理，摒弃“亡羊补牢”的传统模式，建立以风险预判和前瞻性防御为核心的现代安全管理体系。我们坚信，绝大多数医疗差错源于系统缺陷而非个人失误。因此，工作的重心在于设计和优化一个高容错性、高可靠性的医疗服务系统，使医务人员“难以犯错”，即便犯错也能被系统及时拦截。
1.2 战略目标
- 近期目标： 在全院范围内建立十大病人安全核心目标（参考国际标准并结合本院实际制定）的合规率监测与持续改进机制。
- 中期目标： 全面推行前瞻性风险分析工具（如失效模式与效应分析FMEA），对高风险诊疗流程进行系统性重塑。
- 长期目标： 建成一个以“公正文化”、“学习文化”和“患者参与文化”为支柱，数据驱动、自我完善的成熟病人安全生态系统。
1.3 公正文化（Just Culture）的构建
- 定义： 公正文化是在追责与免责之间寻求平衡的组织文化。它不容忍有意的违规和鲁莽行为，但对由于系统缺陷导致的人为失误（Human Error）和风险性行为（At-risk Behavior）采取非惩罚性的、以学习和改进为导向的处理方式。
- 实施原则：
- 行为区分： 医院成立由多学科专家组成的事件评审小组，负责对不良事件中涉及的个人行为进行界定：是属于“人为失误”、“风险性行为”还是“鲁莽行为”。
- 差异化应对：
- 对“人为失误”，应安慰当事人，并着重改进流程、系统和培训。
- 对“风险性行为”，应对当事人进行警示教育和辅导，并探究其选择风险行为的动机（如追求效率、流程不便等），从根源上消除风险行为的诱因。
- 对“鲁莽行为”（如明知故犯、无视安全规程），则应采取相应的纪律处分。
- 制度保障： 将公正文化的原则写入员工手册和奖惩条例，明确免责报告的范围和条件，解除员工的后顾之忧，从而鼓励诚实报告。
第二部分：基于风险分级的重点领域专项管理
2.1 高风险流程的前瞻性风险分析与干预
- 方法论：失效模式与效应分析（FMEA）
- 流程： 选择一个高风险的诊疗流程（如化疗药物的给药流程、跨科室危重病人转运流程等）→组建跨职能团队→绘制详细的流程图→识别每个步骤中所有可能的“失效模式”（即可能出错的地方）→分析每种失效模式的潜在“效应”（后果）→评估其严重度（S）、发生频率（O）、可探测度（D）→计算风险优先指数（RPN = S x O x D）→针对RPN值最高的失效模式，设计并实施改进措施→重新评估，验证效果。
- 应用： 医院病人安全管理委员会每年至少选定2-3个重点流程，组织开展FMEA项目，并将成果制度化，推广至全院。
2.2 手术操作相关风险的系统性防控
- 风险识别： 手术风险不仅限于术中，而是涵盖术前决策、术中配合、术后监护的全周期。主要风险点包括：手术决策失误、手术禁忌症评估不全、手术部位/术式错误、异物遗留、麻醉意外、术后感染、深静脉血栓等。
- 控制矩阵：
- 决策层： 建立并严格执行多学科会诊（MDT）制度，特别是对于复杂、高风险手术，必须经MDT讨论决策。
- 准备层： 实施标准化的术前评估清单，确保所有评估项目无遗漏。利用信息化手段，对关键评估项（如抗凝药停用时间）进行强制性确认，否则无法进入手术排程。
- 执行层： 强制推行手术安全核查制度，并将其执行情况与手术医师绩效挂钩。探索使用视频记录或电子核查系统，确保核查不走过场。
- 监护层： 制定基于循证医学的术后加速康复（ERAS）方案，内含VTE预防、疼痛管理、感染防控等一揽子措施。利用移动护理信息系统，实时监测术后患者生命体征和关键指标，并设置预警阈值。
2.3 临床用药相关风险的闭环管理与智能干预
- 风险识别： 用药风险贯穿“医嘱-调剂-分发-给药-监测”全链条。高风险环节包括：医嘱错误、高警示药品混淆、给药途径/速度错误、药物相互作用、过敏反应等。
- 控制矩阵：
- 智能审方（前端拦截）： 建立功能强大的临床药学信息系统（PIS），与电子病历系统（EMR）深度融合。系统能自动审核医嘱的剂量、频率、配伍禁忌、药物相互作用、患者过敏史、肝肾功能等，对潜在问题进行实时提醒和拦截。
- 智慧药房（中端保障）： 推广自动化药柜和单剂量发药机，减少人工调剂差错。利用条码技术，实现药品从出库到患者床旁的精准追踪和核对。
- 移动给药（末端核对）： 护士使用移动护理终端（PDA）扫描患者腕带和药品条码，系统自动完成“五正确”核对，不匹配则报警，形成给药环节的最后一道防线。
- 药物重整（流程衔接）： 在患者入院、转科和出院时，必须由药师主导进行药物重整（Medication Reconciliation），核对并协调不同阶段的用药方案，防止遗漏或重复用药。
第三部分：数据驱动的持续质量改进（CQI）
3.1 建立病人安全指标监测体系
- 指标选择： 参照国内外权威标准，结合本院特点，建立一个包含结果性指标、过程性指标和结构性指标的综合监测体系。
- 结果性指标： 如院内跌倒发生率、压疮发生率、非计划重返手术室率、药品不良事件发生率等。
- 过程性指标： 如手卫生依从率、手术安全核查执行率、危急值报告及时率、高危患者风险评估完成率等。
- 数据采集与呈现： 利用医院信息系统自动采集大部分指标数据，减少人工填报负担。通过“病人安全仪表盘”（Dashboard）的形式，向管理层和临床科室实时、直观地展示各项指标的动态变化和趋势，并与目标值进行对比。
3.2 从不良事件中深度学习
- 报告系统： 建立一个便捷、匿名、覆盖全员的在线不良事件报告系统。
- 分析方法：
- 根本原因分析（RCA）： 对造成严重后果的警讯事件（Sentinel Events），必须启动RCA流程，由跨学科团队深入调查，绘制事件时间线，运用“鱼骨图”、“五个为什么”等工具，找到系统性的根本原因。
- 趋势分析： 对海量的、伤害程度较低的事件和未遂事件数据进行汇总和统计分析，识别出重复发生的模式和高风险环节，为系统性改进提供方向。
- 行动与反馈： 任何分析报告都必须附带一份具体的、可执行的、有明确责任人和完成时限的《行动计划书》。改进措施的落实情况将由安管办持续追踪，并定期向全院公示。
第四部分：患者参与——安全管理的终极伙伴
4.1 赋能患者，使其成为安全守护者
- 信息透明： 主动向患者提供易于理解的病情信息、治疗方案和用药清单。鼓励患者及其家属提问，并耐心解答。
- 技能培训： 制作并发放《患者安全手册》，通过视频、讲座等形式，教导患者如何参与到自我安全管理中，例如：
- “请主动告诉医护人员您的姓名，配合身份核对。”
- “如果您对将要服用的药物有疑问，请立即提出。”
- “如果您感觉头晕、乏力，请不要独自下床，立即呼叫护士。”
- 建立反馈渠道： 设立患者意见箱、热线电话或在线留言板，鼓励患者报告他们发现的安全隐患（如地面湿滑、呼叫器失灵等）或服务中的疑问。对患者的反馈，应有专人负责处理和回复，形成良性互动。
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