病历书写及病历管理制度规范 (10篇）

病历书写是指医务人员在医疗活动过程中，对患者的病情、诊断、治疗、检查、结果进行描述记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历管理制度是指医院为规范病历管理而制定的一系列规章制度，包括病历的收集、整理、审核、保存等环节。病历管理制度的目的是确保病历的完整性和安全性，同时方便医生查阅和参考。以下是有关于病历书写及病历管理制度的有关内容，欢迎大家阅读！

病历书写及病历管理制度1

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的’病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历书写及病历管理制度2

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉:主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

6、辅助检查

注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后或写“症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。8、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的`病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。

病历书写及病历管理制度3

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的.,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。

(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。(十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。

(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。

(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。

(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。

(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

病历书写及病历管理制度4

第一章总则

第一条

为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条

医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条

住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。

第二章

病历检查管理的基本要求

第四条

病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

第五条

医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条

病历检查的重点

（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

（二）各项记录是否在规定时限内完成

1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

出院记录在患者出院后24小时内完成。

死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2病程记录时间

病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。

疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。

病危患者每天要有上级医师查房记录。

病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条

各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

第八条

医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。

第三章

病历检查结果的奖罚

第九条

每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的`责任大小处罚至个人。

第十条

年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

对当事人所在科室主任予以全院通报。

第十一条

对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

第十二条

对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

第十三条

有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室的评选。

第四章附则

第十四条

乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

（一）首页医疗信息未填写。

（二）传染病漏报。

（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

（六）缺手术记录。

（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（八）缺出院记录或死亡记录。

（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。

（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

（十四）有明显涂改。

（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条

丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

第十六条

环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

第十七条

终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

第十八条

本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。

第十九条

本规定由医务科负责解释。

病历书写及病历管理制度5

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历书写及病历管理制度6

一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历书写及病历管理制度7

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。(一)系统支持：

1.信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2.要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。(二)2.用户管理：

1.医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2.操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3.对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。(三)医嘱处理

1.录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

2.撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3.停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。4.领药/退药

（1）凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

（2）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。（3）患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。（4）毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。（5）贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。（6）出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。(四)患者信息处理与查询：

（1）及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

（2）医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗（3）信息和费用信息等。(五)各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

病历书写及病历管理制度8

病房医嘱计算机录入管理制度

为了对病房医嘱计算机录入有规范性的管理，保障医嘱执行系统准确、可靠、无误，确保各项医疗护理活动的安全性，特制定病房医嘱计算机录入管理制度如下：

一、系统支持

1．信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2．要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

二、用户管理

1．医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2．操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

3．对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理

1．医嘱录入者必须具有执业资格，护士录入医嘱前要查对无误后才能录入，录入的医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2．停止长期医嘱必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3．领药／退药

1)凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将医嘱补输入计算机。

2)主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。3)毒麻药医生开专用处方后，护士输入电脑，并将专用处方交药房领药。

4)出院后仍需带药物者，按临时领药处理。

四、患者信息处理与查询

1．及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2．医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

病历书写及病历管理制度9

病房医嘱计算机录入管理制度

一、系统支持：

1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

二、用户管理：

1、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

3、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理

1、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

2、撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

4、领药/退药

a、凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。

b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

四、患者信息处理与查询：

1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。

2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

制度名称:护理人员奖惩制度文件名：工作制度制定日期：2006年5月制定部门：护理部修订日期：2012年1月

修订次数:2次

护理人员奖惩制度

一、奖励细则（包括口头表扬和奖金激励等）

1、积极参与重大抢救、突发事件的护理人员，指挥并加班的护士长。

2、工作量大，任务重且质量检查排在前十名的单位。

3、积极迎接大型检查，承担任务并获得好评单位的护士长和护士。

4、辅助重大医疗项目开展的护理工作，协调工作并加班的护士长和护士。

5、承担护理科研课题或在正式期刊、报纸上发表专业文章。

6、在临床护理教学中，受到学生好评的带教教师。

7、服务态度好，受到患者和家属表扬，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难的护理人员。

8、院理论考试和操作技术考试成绩优异者。

9、积极进取，成长进步快的合同护士。以上根据实际情况嘉奖50～200元。

二、惩戒细则

1、每月院查、夜查、节假日、抽查综合质量分数与科室和护士长津贴挂钩。

2、护士长、护士跟检查者说情，不让记录问题者，开口一次扣100元。

3、护理人员不请假私自休息者每次扣200元，不允许后补请假。

4、护士长上午私自离开病房者一次扣100元，有公事外出向护理部请假，责护知道去向，核实后不符一次扣200元。

5、护士长上午不在临床工作，而忙于写排班、软件及带亲属看病等一次扣100元。

6、护士长夜间查岗，不认真负责，发现问题，不认真记录，有人情倾向，一律扣100元。

7、如发现夜间值班护士睡觉，扣当事者500元，扣本组护士长200

元。

8、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症等隐瞒不报和上报不及时，视情节轻重处罚当事者和护士长。

9、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症者，视情节轻重及解决问题的结果处罚当事者。

10、工作期间擅自离岗，违反护士仪表规范，违反劳动纪律和院规院纪，视情节轻重处罚当事者。

一、新患者入院每天测量体温、脉搏四次连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员测四次温。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。

二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

1、特级护理病情依据：

a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类icu（重症监护病房）的患者。护理要求：

a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化，随时监测生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。做到“三短”：毛发、胡须、指（趾）甲短，“六洁”：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，“四无”:无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。

e.备齐急救药品和器材，定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

2、一级护理病情依据：

a.重症患者、各种大手术后需严格卧床休息及生活不能自理患者。b.生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理、专科护理，做到三短，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理，生活护理。f.进行健康教育和康复指导。

3、二级护理病情依据：

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压。

b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.进行健康教育和康复指导。

4、三级护理

病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。

三、根据病情变化及评估的结果，应及时提示医生变更护理等级。

四、附：死亡病员料理事项

1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2、医师填写死亡通知单，及时通知死者家属或单位。

3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位人员。如家属和单位人员不在，应交由护士长保存。

4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等；如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好；使两眼闭合；穿好衣服，协助家属通知相关部门接尸体。

5、整理病室，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6、整理病案，完成护理记录。

患者膳食管理制度

一、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好床头卡。

二、开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。

四、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

五、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

六、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

七、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。

八、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。

九、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

探视、陪伴管理制度

一、探视人员应在规定时间探视，一次不得超过两人。学龄前儿童不得带入，探视者须遵守医院有关规定。

二、危重病人家属可持重危通知单随时探视，如病情不允许探视，须做好解释工作。

三、按病房管理标准，控制陪护人员，每个病人只许留一名陪护，60岁以上老人以及14岁以下儿童必须留有陪护。精神病、传染病患者不得留陪护。特殊情况需增加陪护由护士长批准。

四、陪护人员须服从医护人员指导，在查房、治疗时应主动离开病室，不得擅自翻阅病历及其他医疗文件，不得私自将病人带出院外，不可串病室，高声谈笑、坐卧病床和吸烟，不准谈论有碍病人健康和治疗的事项，不可自请院外医生诊治或自行用药。

五、陪护、探视人员要爱护公物，保持环境卫生，节约水电，损坏或丢失物品按规定赔偿。

危重病人护理质量管理制度

一、严格执行危重病人质量检查标准。

二、要求护士长，每天接班后，按重症质量标准查当天重症情怳，然后填写重症报表，于10:00前交到护理部。

三、护理部每天按科内上报重症数进行检查，并将存在问题及时反馈给责护或护士长。

四、质量管理委员每月抽查每个病房2名重症。

五、护理部每月检查死亡病历的书写质量。

物资、器材管理制度

一、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。

二、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

三、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。

四、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。

五、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压计等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

六、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。

七、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。

八、任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

血液透析室护理管理制度

一、工作制度

1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。

2、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

3、进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。

4、注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

5、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

6、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。

7、治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。

9、原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得

进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需换拖鞋。

10、工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。

二、消毒隔离制度

1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。

3、严格划分清洁区、污染区。

4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。

5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

6、血液透析治疗室每日午间设备消毒及晚治疗结束后（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日上班前后紫外线循环风消毒1小时。

7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。

8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。

10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

病区监护室护理管理制度

一、工作制度

1、病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。

2、保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。

3、保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3次：夜班晨、上午、下午各一次。

4、医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

5、患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

6、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

7、急救仪器设备和用物应指定专人负责每日清点、检查并及时填充。

8、报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

9、医护人员每日查房两次。

10、护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。

11、值班医生24小时不允许离开病房。

12、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。

13、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。

14、护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

15、与医疗护理无关人员限制出入。

16、全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。

二、抢救制度

1、紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

2、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。

3、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

4、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种

用药等要详细交班。

5、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。

6、抢救完毕后，做好抢救记录。

三、消毒隔离制度

1、工作人员进入监护室按规定着装。

2、清洁及污染工作区域划分明确。

3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

4、接触病人或操作前后都要洗手。

5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。

6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时按规定进行消毒。

7、每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。

8、每日清洁床单位，换下的脏被服不落地，严禁在病室内清点被服。

9、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

10、无菌物品定期更换和消毒。

11、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

12、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

13、感染性废物与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。

14、一次性呼吸机管道每周更换1次。

15、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

17、在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/l）擦拭，住院病人每周擦拭一次病床。

18、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

19、传染病病人消毒隔离应做到：

（1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。（2）戴双层橡胶手套。

（3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。

（4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

介入（导管）室护理管理制度

一、工作制度

1、导管室工作由科主任领导和全面负责，护士长协助进行日常管理。

2、进入导管室必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

3、明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。

4、严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病人病历查对，给药前严格执行三查七对制度。

5、检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。

6、备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。

7、严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品登记，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。

8、保持导管室内整洁、安静，工作期间不许大声说笑。

9、注意x线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。

二、消毒隔离制度

1、凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。

2、导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。

3、无菌物品和未消毒物品应分别放在固定位置，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。

4、每日检查无菌物品有效期，每4小时更换无菌持物钳罐，手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。

5、凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。

6、导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。、婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。

6、婴儿餐具一用一消毒。

抢救车管理制度

1．由专人负责，有责任人标识。

2．根据使用情况可每日或每周检查清点药品及物品并做好记录,每周检查需粘贴封条，封条上注明检查清点日期，并有双人签字。3．检查内容包括：药品的质量，规格，批号及有效期；急救设备的性能。（电插排、手电、开口器，简易呼吸器，负压吸引器）保持

性能良好使之处于备用状态。

4．抢救车保持清洁整齐，药品一目了然，放置合理便于使用。5．药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足。6．抢救物品登记本与实物必须相对应，不应有缺项，多项。7．护士长每周检查一次，发现问题及时解决。

8．抢救药品及用物，因抢救病人消耗后，应及时清点、补充，以处于备用状态；抢救药用后应进行详细登记。9．原则上非抢救时不得挪用抢救车内的药品及器械。

护理部副主任职责

一、负责全院护理质量控制的管理，并参加护理质控组检查临床护理工作。

二、负责整体护理病房建设与发展。

三、参与处理解决临床护理工作中发生的各种问题及患者投诉、纠纷。

四、参与护理部中、远期规划、计划、季度计划的制定、组织、实施及考核。

五、每月对护理质控组检查中存在的问题与护士长一起分析，提出改进方案。

六、每天参加夜班护士长交班会，了解夜班临床护理工作情况。

七、每2周与质控组碰头会1次，听取汇报，指导质控工作。

八、负责临床教学、科研、培训的行政管理。

九、负责护生、在职护士教育计划制定、考核、评价。

十、每月召开教学秘书碰头会1次，了解有关学生和教学的情况。

十一、组织院内护理科研工作，督促检查各科室科研工作的进行。

十二、具体负责组织、召开全院护理科研报告会。

十三、负责组织全院护士业务学习每年6～8次。

十四、根据工作需要安排、组织护士或护士长外出培训。

门诊护士长职责

一、在护理部主任和科护士长领导下进行工作。根据护理部及科内工作计划，制订具体计划，并组织实施，定期做好总结汇报。

二、负责护理人员的政治思想工作，贯彻以病人为中心的整体护理服务理念，加强责任心，改善服务态度，落实医院亲情化服务目标。经常巡视、了解候诊人员的病情，保证急重症病人优先诊治。

三、负责督促、检查门诊秩序及做好分诊工作，督促和检查保洁员做好各诊室及公共场所的卫生及消毒工作。

四、负责检查、督促护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

五、负责组织护理人员的业务学习和技术训练，制订学习计划和培养目标，定期组织理论考试和技术考核。并积极开展新业务、新技术及护理科研。

六、负责指导和管理实习护生、进修人员，并指定有能力的人员担任带教工作，完成教学计划。

七、负责请领或指定专人领取本单位的药品、仪器、设备、医疗器材、被服和办公用品等。并保证物品的备用状态，做好医疗统计、登记、报表工作。

八、做好开诊前的准备，宣传科普知识。

九、及时准确填写护士长手册及其它软件，每月进行行政查房，接受护理部、科护士长考核。

临床教学秘书职责

一、协助护士长做好病房管理工作，重点负责科室临床护理教学工作的管理和实施。护士长不在时，能主动承担护士长的教学工作。

二、负责制定和实施本科室内各类学生的实习计划，并定期与护理部及学校联系。

三、组织并参加具体的教学指导，如：病房的小讲课、操作示范、病历讨论、教学查房、学生的临床带教、阶段考核、出科考试、总结评价等。

四、针对不同的实习，安排有带教资格的护士带教，并检查教学计划的实施，及时给予评价和反馈。

五、关心学生的心理及专业发展，帮助他们尽早适应临床环境，及时发现实习中的问题并给予反馈。

六、负责病房带教护士的培训，与护士长一起定期对带教护士考核。

监护室护士职责

一、同病区护士职责。

二、熟悉各种监护仪器的性能、操作和保养，掌握抢救复苏技术和准确使用抢救药品、器械，配合医生进行急诊抢救。

三、严密观察病情变化，准确及时地完成各项护理工作，认真书写病情记录。

四、保持室内清洁、肃静，坚守岗位，不得擅自离开。

血液透析中心护士职责

一、在护士长领导及专科医师指导下工作，负者血液透析中心患者日常透析的护理及患者的管理。

二、认真遵守医院的各种规章制度、各项护理工作制度及技术操作规程，严防差错事故发生。

三、正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划，协助医生作好各种诊疗工作。

四、透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，及时记录，有问题及时处理。

五、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育。

六、保持血液透析中心整洁，维持血液透析中心秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。

七、做好血液透析中心的消毒隔离及物品请领、管理。

八、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好条件。

康复理疗室护士职责

一、在护士长领导下和科主任指导下工作。

二、了解各种物理治疗因子的作用、适应症、禁忌症。熟练掌握各种技术操作，观察治疗反应，正确执行医嘱，完成治疗任务。

三、指导病人进行各种功能训练与作业治疗训练，定期评定康复理疗效果。

四、掌握理疗、体疗及作业治疗等器械的基本结构、治疗原理、使用及维护方法和安全用电的防护规则。并做好各种器械的简单维修和保养工作。

五、负责对病人进行有关的物理疗法、运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法的注意事项和基本常识的宣教工作。

六、负责各疗室内进修人员、医学生的实习指导。

七、负责保持疗室环境的安静，督促卫生员做好清洁卫生工作。

八、负责疗室的财产保管、清点和保安工作。

消毒供应中心工人职责

一、在护士长领导和护士指导下工作。

二、负责消毒间清洁卫生工作，维持环境清洁。

三、遵守工作规章制度，按时完成各项工作。

四、严格执行技术操作规程，做好设备养护及各项监测工作并记

护士管理办法

护理部为加强护士管理，提高护士素质和护理质量，保障医疗和护理安全，规范护士行为，制定本办法。

一、凡在本院从事护理工作的所有护理人员，根据学校和医院的职称晋升条件享受职称晋升待遇。

二、所有护理人员根据国家和学校文件享受相应的福利和休假待遇。

三、合同制护士管理遵照院人力资源部的合同制人员的管理办法执行。

四、对新调入、新分配护士上岗前进行岗前教育，学习有关职业道德规范、规章制度、操作规程并进行基本操作技能培训与考核，合格后方能上岗。

五、没有取得《中华人民共和国护士执业证书》的护士由专人带

教，不得独立值班。

六、各级护士都必须按要求完成分层次培训计划，参加基本操作技能、基础理论知识的考试考核，达到相应职称的技能要求。

七、各级护理人员必须树立牢固的专业思想，献身于护理事业，全心全意为病人服务。

八、各级护士对工作要有强烈的责任感，严格遵守各项规章制度，实事求是，勇于承担责任。严格要求自己，服从工作安排。

九、护理人员应不断更新知识，苦练护理操作技术，提高专业技能水平，更好地为病人服务。

十、护理人员要树立严谨求实的工作作风。正确执行医嘱，严格执行查对制度，防止差错事故发生。进行各项护理操作时严格执行操作规程，减少病人痛苦，降低护理风险事件发生。

十一、各级护理人员要严格遵守职业道德，尊重患者，不得泄露患者隐私；与患者沟通要求语气亲切，讲究艺术性、启发性、保护性和治疗性。

十二、同志间互相尊重，互相学习，联劳协作。上班时间坚守岗位，尽职尽责。

十三、护理人员要保持饱满、热情的工作状态，举止端庄大方，衣着整洁、规范。

十四、护理人员的奖惩办法遵照医院、护理部的相关制度执行。

病历书写及病历管理制度10

医嘱管理制度

一、政策

由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。

二、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

三、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在his系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时

内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素a等药物必须按q×h给药，如q6h、q8h、q12h。

⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。

⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。

6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。

医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。

7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。

8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。

开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

⑴药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。（l）长期备用医嘱（prn）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5℃时，护士请示医生同意后由护士执行。

(2)病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。„3‟标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。

11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处臵等治疗性医嘱。

12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。

13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。

14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。

15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。

16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。

17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。

18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。

20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

21、护士每日应查对全部医嘱。

22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。

医嘱处理流程

1、处理新开的医嘱→入账→执行签名（一级护理30分钟内、二级护理2小时内）→静滴、注射药指定批次（紧急使用或抢救病人加急1瓶）→发送到静配→打印新开医嘱的巡视卡（长期、临时医嘱：未打）→核对无误交给助理班→绑定标本条码交给助理班

2、按床位逐个核对入账→医嘱停止签名（查看次日医嘱有无作废）→转抄护理项目、通知相关责任组→医嘱执行签名（术前医嘱由执行者自己签）→静滴、注射指定批次→发送到静配→口服外用药发送静配→打印口服卡、巡视卡

3、核对→查看费用有无漏收→看药品状态（取送、发药状态表示已发送出去）→对巡视卡、口服卡与电脑有无对应、有无漏打印床号

4、注意有无中药医嘱及新生儿医嘱

5、当日新开的口服药注意作废当日08:00和12:00的药,若病情需要口服08:00或12:00的,请医生在临时医嘱上开1餐或2餐.6、细节：（1）一般静脉输液药品不指定第二批次，新开的医嘱要了解现有液体剩余多少，再根据情况指定批次。（2）次日的长期医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。

（3）手术病人在执行术前医嘱时注意查看术前的护理级别、陪伴费、药品是否作废。

（4）医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用，注意驳回。

（5）在每日16：00下班前收取包床费用。

（6）保胎、住院超过2天的待产孕妇，每日收取产前检查（5元）*次数。