医保制度管理制度 医保制度管理制度汇编

医保制度管理制度是保障公民基本医疗权益、维护社会公平正义的重要基石。完善的医保制度能够有效减轻群众就医负担，提高医疗资源利用效率，促进医疗卫生事业健康发展。为进一步规范社区医保服务，提升居民满意度，制定和实施《医保制度管理制度》及《社区服务计划》势在必行。本文将提供多篇《医保制度管理制度》范文，从不同角度、不同侧重点进行阐述，为相关工作的开展提供参考。

篇一：《医保制度管理制度》

总则

为保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险管理，提高医疗保险基金使用效率，根据国家有关法律法规和政策，结合本地实际，制定本制度。

第一章 参保管理

1.参保范围:

本市户籍的城镇职工、城乡居民。

非本市户籍但在本市稳定就业并办理居住证的人员。

国家和本市规定的其他应当参加医疗保险的人员。

2.参保登记:

符合参保条件的人员，应按规定到指定经办机构办理参保登记手续。

参保登记时需提供身份证、户口簿（居住证）等相关材料。

用人单位应为职工办理参保登记手续，并按时足额缴纳医疗保险费。

3.参保变更:

参保人员个人信息发生变更（如姓名、身份证号、住址等），应及时到经办机构办理变更手续。

参保人员工作单位发生变更，应由原单位和新单位分别办理医疗保险关系转移手续。

4.参保缴费:

城镇职工医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，个人缴费比例为本人工资的2%，单位缴费比例根据当地规定执行。

城乡居民医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合的方式，具体标准根据当地规定执行。

参保人员应按时足额缴纳医疗保险费，未按时缴纳的，将影响其医疗保险待遇。

第二章 医疗服务管理

1.定点医疗机构管理:

医疗保险实行定点医疗机构管理制度，参保人员应在定点医疗机构就医。

经办机构应与符合条件的医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。

定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2.就医管理:

参保人员就医时应持本人社会保障卡（或医保电子凭证）和有效身份证件。

参保人员应遵守定点医疗机构的就医流程和规章制度。

急诊、抢救等特殊情况不受定点医疗机构限制。

3.医疗费用结算:

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定比例支付。

定点医疗机构应为参保人员提供医疗费用清单，并按规定进行费用结算。

参保人员对医疗费用有异议的，可向经办机构申请复核。

4.转诊转院管理:

参保人员因病情需要转往上级或异地定点医疗机构就诊的，应按规定办理转诊转院手续。

未经批准自行转诊转院的，医疗保险基金不予支付相关费用。

第三章 药品和诊疗项目管理

1.药品目录管理:

医疗保险执行国家和省规定的基本医疗保险药品目录。

定点医疗机构应优先使用基本医疗保险药品目录内的药品。

超出药品目录范围的药品费用，医疗保险基金不予支付。

2.诊疗项目管理:

医疗保险执行国家和省规定的基本医疗保险诊疗项目目录。

定点医疗机构应严格按照诊疗规范提供医疗服务，不得超范围收费。

超出诊疗项目目录范围的项目费用，医疗保险基金不予支付。

第四章 医疗保险基金管理

1.基金筹集:

医疗保险基金主要来源于参保人员缴费、财政补贴和利息收入等。

医疗保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

2.基金支付:

医疗保险基金支付范围包括符合规定的住院、门诊、特殊病种、购药等费用。

医疗保险基金支付应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

3.基金监督:

经办机构应建立健全医疗保险基金监督管理制度，加强对基金收支情况的监督检查。

财政、审计部门应定期对医疗保险基金进行审计。

社会各界有权对医疗保险基金的使用情况进行监督。

第五章 监督管理

1.经办机构职责:

负责医疗保险政策的宣传、解释和执行。

负责参保人员的登记、管理和医疗保险待遇的审核、支付。

负责与定点医疗机构签订服务协议，并对其进行监督管理。

负责医疗保险基金的征缴、管理和监督。

2.定点医疗机构职责:

严格执行医疗保险政策规定，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

加强内部管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。

配合经办机构做好医疗保险管理工作。

3.参保人员权利和义务:

有权了解医疗保险政策规定，并享受相应的医疗保险待遇。

有权监督医疗保险基金的使用情况。

有义务按时足额缴纳医疗保险费，并遵守医疗保险相关规定。

第六章 附则

1. 本制度由XX部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

篇二：《医保制度管理制度》

第一部分：概述

为进一步规范本地区医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，根据国家相关法律法规及上级部门有关规定，结合本地区实际情况，特制定本管理制度。

第二部分：参保登记与管理

1.参保对象:

本地区户籍所有城乡居民（包括农村居民和城镇非从业居民）。

在本地区合法就业并持有居住证的外来务工人员。

国家及本地区规定的其他应参保人员。

2.参保流程:

a.初次参保:

城乡居民持身份证、户口簿等相关证件到户籍所在地或居住地社区（村）办理参保登记。

外来务工人员需提供居住证、劳动合同等相关证明材料。

社区（村）工作人员审核材料，录入参保信息，并开具缴费通知单。

参保人按规定缴纳医保费用。

b.信息变更:

参保人个人信息（如姓名、身份证号、住址、联系方式等）发生变化，应及时到社区（村）办理变更手续。

c.关系转移:

参保人因工作调动、户籍迁移等原因需办理医保关系转移的，应按规定办理相关手续。

d.停保:

参保人出现死亡、出国定居或重复参加医保等情况，应及时办理停保手续.

3.参保缴费:

城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。

参保人应按年度一次性缴纳个人应承担的医保费用。

政府补助资金按规定划拨至医保基金专户。

第三部分：就医管理

1.定点医疗机构选择:

参保人可在本地区医保定点医疗机构范围内自主选择就医。

鼓励参保人选择基层医疗机构首诊。

2.就医凭证:

参保人就医时应出示本人社会保障卡（或医保电子凭证）及有效身份证件。

未办理社会保障卡或医保电子凭证的，应及时办理。

3.就医流程:

参保人在定点医疗机构就医，应先挂号、就诊，再结算。

急诊、抢救等特殊情况可先就医后补办手续。

4.转诊转院:

参保人因病情需要转往上级或异地定点医疗机构就诊的，需由首诊医疗机构出具转诊证明。

未经批准自行转诊的，医保基金不予报销。

第四部分：医疗费用结算

1.报销范围:

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用。

符合规定的住院、门诊、特殊病种、家庭病床等医疗费用。

2.报销比例:

住院医疗费用报销比例根据医疗机构级别、费用额度等因素确定。

门诊医疗费用报销比例和年度限额根据相关规定执行。

特殊病种报销比例和范围按相关规定执行。

3.结算方式:

参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用，实行直接结算。

个人只需支付应由个人承担的部分，其余部分由医保基金与医疗机构结算。

特殊情况下，参保人可先行垫付医疗费用，再按规定到医保经办机构报销。

第五部分：医保基金管理

1.基金来源:

参保人缴纳的医疗保险费。

各级政府财政补助资金。

基金利息收入。

其他合法收入。

2.基金使用原则:

以收定支、收支平衡、略有结余。

专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

3.基金监管:

建立健全医保基金监管制度，加强对基金收支情况的监督检查。

定期公开医保基金收支情况，接受社会监督。

对违规使用医保基金的行为，依法依规严肃处理。

第六部分：监督与考核

1.内部监督:

医保经办机构应建立健全内部控制制度，加强对各环节工作的监督管理。

定期开展内部审计，及时发现和纠正问题。

2.外部监督:

接受上级主管部门、财政、审计等部门的监督检查。

主动接受社会各界的监督。

3.考核:

建立医保管理工作考核机制，对各社区（村）医保工作进行定期考核。

考核结果与经费拨付、评优评先等挂钩。

第七部分：附则

1. 本制度由XX部门负责解释。

2. 本制度自印发之日起施行。

篇三：《医保制度管理制度》

（一）总则

为了规范医疗保险管理，保障参保职工的基本医疗权益，提高医疗保险基金的使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合本单位实际情况，制定本制度。

（二）参保管理

1.参保范围：本单位所有在职职工（含试用期职工）均应参加城镇职工基本医疗保险。

2.参保登记：

新入职职工，人力资源部门应在职工入职后30日内为其办理参保登记手续。

职工个人信息发生变更（如姓名、身份证号、住址等），应及时向人力资源部门申报，由人力资源部门统一办理变更手续。

3.保费缴纳：

医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。

单位缴费比例为职工工资总额的[具体比例，根据当地规定填写]，职工个人缴费比例为本人工资的2%。

单位应按月足额缴纳医疗保险费，不得拖欠或少缴。

职工个人应缴纳的医疗保险费，由单位代扣代缴。

4.关系转移：

职工调离本单位，人力资源部门应及时为其办理医疗保险关系转移手续。

（三）就医管理

1.定点医疗机构：

职工应在当地社会保险经办机构指定的定点医疗机构就医。

职工可根据自身情况选择合适的定点医疗机构。

2.就医凭证：

职工就医时应持本人社会保障卡（或医保电子凭证）。

社会保障卡（或医保电子凭证）遗失或损毁，应及时补办。

3.就医流程：

职工在定点医疗机构就医，应遵守医疗机构的就医流程。

一般情况下，职工应先挂号、就诊，再结算医疗费用。

4.转诊转院：

职工因病情需要转往上级或异地定点医疗机构就诊的，需由所在定点医疗机构出具转诊证明。

未经批准自行转诊的，医疗保险基金不予报销相关费用。

（四）医疗费用结算

1.报销范围：

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的医疗费用。

符合规定的住院、门诊、特殊病种等医疗费用。

2.报销比例：

住院医疗费用报销比例：[具体比例，根据当地规定及单位补充医疗保险情况填写]。

门诊医疗费用报销比例：[具体比例，根据当地规定及单位补充医疗保险情况填写]。

特殊病种报销比例：[具体比例，根据当地规定及单位补充医疗保险情况填写]。

3.结算方式：

职工在定点医疗机构就医发生的医疗费用，实行直接结算。

职工只需支付应由个人承担的部分，其余部分由医疗保险基金与医疗机构结算。

（五）医疗保险基金管理

1.基金来源：

单位和职工缴纳的医疗保险费。

财政补贴。

利息收入。

其他合法收入。

2.基金使用：

医疗保险基金实行专款专用，用于支付参保职工的医疗费用。

任何单位和个人不得侵占、挪用医疗保险基金。

（六）监督管理

1.单位职责：

负责本单位职工医疗保险的参保登记、保费缴纳、关系转移等工作。

加强对职工医疗保险政策的宣传教育。

配合社会保险经办机构做好医疗保险管理工作。

2.职工权利和义务：

职工有权了解医疗保险政策，并享受相应的医疗保险待遇。

职工有义务按时足额缴纳医疗保险费，并遵守医疗保险相关规定。

职工有权对单位的医疗保险管理工作进行监督。

（七）附则

1. 本制度由XX部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

篇四：《医保制度管理制度》

前言

为了贯彻落实国家医疗保障制度改革精神，加强和规范本机构医疗保障管理工作，确保医保基金安全、合理、有效使用，保障参保人员合法权益，依据国家相关法律法规和政策规定，结合本机构实际，制定本制度。

第一章 组织机构与职责

1.医保管理领导小组:

成立由院长担任组长，分管院长担任副组长，相关职能科室负责人为成员的医保管理领导小组。

领导小组负责本机构医保工作的总体规划、组织协调、监督管理和重大事项决策。

2.医保办公室:

医保办公室为本机构医保管理的日常办事机构，设在[具体科室]。

医保办公室主任由[具体职务]担任。

医保办公室负责医保政策的宣传贯彻、医保业务的经办管理、医保基金的内部结算、医保数据的统计分析、医保关系的协调处理等工作。

3.临床科室:

各临床科室主任是本科室医保管理的第一责任人。

临床科室负责本科室医保政策的执行、医保费用的控制、医保病人的管理等工作。

第二章 医保政策执行

1.严格执行国家和地方医保政策:

医保办公室负责及时收集、整理、传达国家和地方的医保政策，并组织相关人员学习培训。

各临床科室应认真学习并严格执行医保政策，确保医疗服务符合医保规定。

2.规范医疗服务行为:

各临床科室应严格执行诊疗规范和技术操作规程，合理检查、合理用药、合理治疗。

杜绝过度医疗、分解收费、超标准收费等违规行为。

3.加强医保目录管理:

严格执行国家和地方的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。

不得超范围使用药品和诊疗项目。

第三章 医保费用管理

1.费用控制目标:

医保办公室根据上级主管部门下达的医保费用控制指标，结合本机构实际情况，制定年度医保费用控制目标。

将医保费用控制目标分解到各临床科室，并纳入科室绩效考核。

2.费用审核:

医保办公室负责对医保费用进行审核，重点审核费用的真实性、合理性和合规性。

对不符合规定的费用，不予结算。

3.费用结算:

医保办公室负责与医保经办机构进行费用结算。

按时、准确地向医保经办机构报送结算资料。

4.费用分析:

医保办公室定期对医保费用进行分析，找出费用增长过快的原因，并提出改进措施。

第四章 医保病人管理

1.身份核验:

接诊医保病人时，应认真核对病人的社会保障卡（或医保电子凭证）和有效身份证件，确保人证相符。

对身份不明或冒用他人医保凭证的，不得按医保待遇结算。

2.在院管理:

加强对医保病人在院期间的管理，防止挂床住院、冒名住院等违规行为。

定期对医保病人的病情进行评估，对不符合住院标准的，应及时办理出院手续。

3.出院管理:

医保病人出院时，应按规定办理出院手续，并进行费用结算。

向病人提供费用清单，并做好解释说明工作。

第五章 监督与考核

1.内部监督:

医保管理领导小组定期对医保工作进行监督检查。

医保办公室加强对各临床科室医保工作的日常监督。

2.外部监督:

接受上级主管部门、医保经办机构和社会各界的监督。

3.考核:

将医保管理工作纳入本机构年度目标责任制考核。

对违反医保规定的科室和个人，按规定进行处理。

第六章 附则

1. 本制度由XX部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。