护理文件管理制度内容护理文件管理制度范本

护理文件是记录护理活动、反映患者病情变化和治疗效果的重要载体，是医疗质量、法律纠纷和科研教学的关键依据。规范护理文件管理，是保障患者安全、提升护理质量、规避医疗风险的必然要求。建立科学、严谨、可操作的《护理文件管理制度》，旨在统一标准、明确职责、优化流程，确保护理信息的准确、完整与安全。本文将提供多篇不同侧重点的制度范文，以供参考。

篇一：《护理文件管理制度》

第一章总则

第一条为加强我院护理文件管理，规范护理文件书写、保管、使用和销毁等环节，保证护理信息的准确性、完整性、连续性和安全性，提高护理质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据国家相关法律法规及医疗文书管理规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度所称护理文件，是指在医疗护理活动中形成的，以文字、符号、图表等形式记录和反映患者病情、诊疗、护理过程及结果的各种医疗文书，是病历档案的重要组成部分。

第三条护理文件的管理遵循科学、规范、严谨、保密的原则。全院各科室及所有护理人员必须严格遵守本制度。

第四条护理部是全院护理文件管理的职能部门，负责本制度的制定、修订、监督、检查与评价。各临床科室护士长是本科室护理文件管理的第一责任人。

第二章管理机构与职责

第五条医院设立护理质量与安全管理委员会，下设护理文件管理小组，负责全院护理文件管理的宏观指导和重大问题的决策。

第六条护理部职责：

组织制定和修订全院统一的护理文件管理制度、书写规范及质量评价标准。
组织对全院护理人员进行护理文件管理相关法律法规、制度规范的培训与考核。
定期或不定期地对各科室护理文件的书写、保管、使用等情况进行监督、检查、指导和质量评价，并将结果纳入科室及个人绩效考核。
负责组织对护理文件书写中存在的共性问题进行分析，提出持续改进措施。
协调处理与护理文件相关的医疗纠纷和法律事务。

第七条科室护士长职责：

组织本科室护理人员学习并执行医院各项护理文件管理制度和书写规范。
每日检查本科室在架病历中的护理文件，重点检查新入院、危重、手术、有特殊治疗或病情变化的患者记录，确保护理文件书写的及时性、准确性和完整性。
每周对科室护理文件进行全面质量检查，对发现的问题及时进行反馈、指导和纠正，并有记录。
负责本科室护理文件的日常保管、交接和归档前整理工作，防止文件遗失、损毁或被无关人员阅览。
组织本科室进行护理文件质量的持续改进活动。

第八条护士职责：

严格遵守护理文件管理制度和书写规范，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录护理活动。
对自己书写的护理文件内容负责，履行签名义务。
妥善保管自己经管患者的护理文件，工作时间不得离岗，交班时必须与接班护士当面交接清楚。
发生护理文件相关差错或不良事件时，应立即向护士长和护理部报告。

第三章文件分类与内容要求

第九条护理文件主要包括但不限于以下类别：

体温单
医嘱单（长期、临时）
一般护理记录单（或称病程护理记录）
危重患者护理记录单
手术护理记录单（术前、术中、术后）
特殊治疗、检查护理记录单（如输血、化疗、介入等）
压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管等风险评估单及护理措施单
健康教育记录单
出入院护理评估单
其他根据专科特点设置的护理记录单。

第十条护理文件内容基本要求：

客观真实：记录内容必须是护士亲自执行或观察到的真实情况，严禁伪造、杜撰。
准确无误：患者信息、时间、数据、医学术语、药品名称、剂量等必须准确无误。
完整连续：护理过程记录应保持连续性，反映从入院到出院的完整护理过程。转科、交接班等环节记录不得中断。
及时规范：应在护理活动发生后及时记录，抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，语句通顺。

第四章书写与签章规范

第十一条书写工具与要求：

必须使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔、签字笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔、红笔（医嘱审核及特殊标记除外）或易褪色笔墨。
电子护理文书的书写应遵循电子病历管理相关规定。
书写应规范、整洁，字迹清晰易辨，不得涂改、刮、粘、贴或使用修正液。

第十二条时间记录要求：

所有记录均需注明准确的日期和时间，时间采用24小时制，记录到分钟。

第十三条错误修改规范：

如需修改，应使用双横线划在需要修改的文字之上，保留原字迹清晰可辨，然后在上方或旁边写上正确内容，并签署修改者全名和修改时间。
严禁擦刮、涂黑或使用其他方式掩盖原始记录。

第十四条签名规范：

所有护理文件记录均需由执行护士亲笔签署全名。实习、进修护士书写的记录，须经带教老师审阅修改并签名。
签名应清晰可辨，不得使用个人印章或代签。

第十五条空白与续页要求：

记录单的每一页末尾不得留有超过一行的空白。如末页记录未满，应在记录内容结束后用斜线从左下划至右上角，以示记录结束。
需要续页时，应在页码处注明“续X页”，并保证记录的连续性。

第五章借阅、复制与封存

第十六条在架护理文件（患者住院期间）的管理：

仅限本院授权的医务人员、医疗管理人员因医疗、教学、科研需要查阅。
患者本人或其代理人不得擅自查阅、带离或损毁在架护理文件。
严禁非相关人员进入护士站翻阅护理文件。

第十七条归档后护理文件（病历）的借阅与复制：

归档后的护理文件统一由病案管理部门管理。
借阅和复制须严格按照医院病案管理相关规定执行，履行审批和登记手续。
司法机关、保险机构等因法定事由需要查阅或复制时，须提供法定证明文件，经医院相关部门批准后，在指定地点查阅、复制。

第十八条护理文件的封存：

发生或可能发生医疗纠纷时，当事科室应在医务部门的组织下，立即将相关护理文件原件进行现场封存。
封存应由医患双方共同在场，对封存文件进行清点、核对，并在封存袋上共同签名、注明封存日期。封存件交由医务部门保管。

第六章保管与销毁

第十九条在架护理文件的保管：

科室应设有固定的病历存放架，分类有序存放，并有防盗、防火、防潮、防虫蛀措施。
护士长负责每日清点病历数量，确保无丢失。
护理人员交接班时，必须逐一核对交接护理文件，确保齐全。

第二十条归档管理：

患者出院、转科或死亡后，责任护士应在规定时间内整理好所有护理文件，按医院病案管理部门要求的顺序装订，经护士长审核无误后，办理归档手续。
护理文件归档前必须确保内容完整、签名齐全、顺序正确。

第二十一条保存期限与销毁：

护理文件作为病历的一部分，其保存期限按照国家关于病历档案保存期限的规定执行。
达到保存期限的护理文件，由病案管理部门按照规定程序组织鉴定和销毁，并做好销毁记录。任何科室和个人无权擅自销毁护理文件。

第七章质量控制与持续改进

第二十二条建立院、科两级护理文件质量控制体系。

护理部每月组织护理文件质量检查，覆盖全院所有科室，检查结果进行全院通报，并与绩效挂钩。
科室护士长每周进行自查，建立本科室的质量控制台账，针对问题进行整改和追踪。

第二十三条运用质量管理工具，定期对护理文件书写质量进行数据分析，找出薄弱环节和系统性问题，制定并实施改进措施。

第二十四条将护理文件书写质量作为护士个人年度考核、晋升、评优的重要依据之一，建立奖惩机制。

第八章附则

第二十五条电子护理文件的管理，除遵循本制度外，还应遵守医院电子病历管理的相关规定。
第二十六条本制度由护理部负责解释。
第二十七条本制度自发布之日起施行。

篇二：《护理文件管理制度》

一、目的与适用范围

1. 目的
为实现我院护理文件管理的标准化、流程化与规范化，确保护理信息的真实、完整、准确、及时和安全，保障医疗质量和患者安全，明确各级护理人员在文件管理中的职责，特制定本操作指引性制度。本制度旨在作为一线护理人员日常工作的直接参照，强调操作流程和关键控制点。

2. 适用范围
本制度适用于我院所有从事临床护理工作的护理人员（包括护士、护士长、护理管理者、实习及进修人员）以及所有在护理活动中产生的医疗文书的管理。

二、核心原则

责任制原则：谁书写、谁负责；谁管理、谁负责。各级人员职责明确。
客观性原则：记录必须基于事实，忠于原始观察和操作。
时效性原则：护理记录应在操作或观察后立即完成，不得延迟或提前记录。
保密性原则：严格保护患者隐私，未经授权不得泄露护理文件中的任何信息。

三、护理文件全生命周期管理流程

（一）创建与书写阶段操作规程

身份核对：在书写任何护理文件前，必须严格核对患者身份信息（姓名、性别、年龄、住院号），确保文件与患者身份的唯一对应。
内容要求：
- 首次记录：患者入院后，责任护士须在规定时间内完成《入院护理评估单》，全面评估患者情况。
- 过程记录：根据医嘱和患者病情变化，使用《一般护理记录单》或《危重患者护理记录单》进行记录。记录内容应围绕护理问题、采取的措施及效果展开，体现护理专业判断。
- 客观描述：对患者的病情、症状、体征等进行客观描述，避免使用“可能”、“大概”等主观或模棱两可的词语。引用患者或家属的主诉时，应加引号。
- 特殊情况记录：对于拒绝治疗、发生意外事件（如跌倒、误吸）、出现药物不良反应等情况，必须详细记录事件发生的时间、经过、采取的紧急处理措施、通知医生情况以及患者的后续反应。
书写规范：
- 笔墨：统一使用医院规定的蓝黑墨水或碳素墨水笔。
- 签名：每一条记录结束后，必须签署记录者全名。执行医嘱后，执行者需在医嘱单相应位置签名。
- 时间：所有记录均需注明至分钟的24小时制时间。
- 修改：严禁涂改。若需修改，采用标准划线法，即用双横线划掉错误内容，使原文可见，然后在旁边写上正确内容，并签署修改人全名及日期。

（二）在架使用与流转阶段操作规程

存放管理：
- 所有在架病历（含护理文件）应集中存放于护士站的病历车或病历柜内，按床号顺序排列整齐。
- 护士站应保持清洁、干燥，确保护理文件存放环境适宜。
交接班流程：
- 交班护士与接班护士必须共同清点在架病历数量，并对危重、手术、新入院、有特殊情况的患者病历进行重点交接。
- 交接内容包括未完成的护理记录、需要特别关注的医嘱执行情况、患者病情的动态变化等。
- 交接完毕后，双方在交接班记录本上签名确认。
文件传递：
- 患者进行检查、治疗或手术需要携带病历时，必须履行登记手续，记录携带人、去向和归还时间。
- 病历传递过程中，应确保文件的完整与安全，防止遗失。

（三）归档与保管阶段操作规程

出院整理：
- 患者出院、转科或死亡后，责任护士须在24小时内完成所有护理文件的整理工作。
- 整理内容包括：检查所有记录是否完整、签名是否齐全、医嘱是否已停止并有签名。
- 按照医院病案室规定的统一顺序，将所有护理文件整理成册。
审核与提交：
- 整理完毕的病历需经由护士长或其指定的质控护士进行终末审核，确保无重大缺陷。
- 审核通过后，在规定时间内将完整的病历送交病案室，并办理签收手续。
长期保管：
- 病历归档后，由病案室按国家规定进行统一保管。任何个人不得私自存留或销毁护理文件。

（四）查阅、复制与封存流程

内部查阅：本院医务人员因工作需要查阅已归档的护理文件，需通过内部系统申请或持有效证件到病案室办理查阅手续。
外部复制：
- 患者本人或其授权代理人需要复印护理文件，需提供有效身份证明和授权委托书。
- 司法、保险等机构申请复制，需提供单位介绍信和法定文书。
- 所有复制行为均需在病案室工作人员的监督下进行，并登记备案。只提供复印件，原件不予带离。
医疗纠纷封存：
- 一旦启动医疗纠纷处理程序，科室应立即报告医务部门。
- 由医务部门人员主持，在医患双方均在场的情况下，共同清点、确认需要封存的全部护理文件。
- 将文件装入专用封存袋，由双方在封条上签名并注明日期，交由医务部门统一保管。

四、特殊情况处理预案

文件遗失：一旦发现护理文件遗失，当事人必须立即向护士长及护理部报告。科室应立即组织查找，并分析原因。如确认无法找回，需书写详细的情况说明，经护理部、医务部批准后，根据现有信息进行补记，并注明“补记”字样及原因。相关责任人将按医院规定处理。
灾害应急：如遇火灾、水浸等紧急情况，护士站人员的首要任务之一是抢救病历资料，特别是护理文件，确保患者信息的安全。

五、培训与考核

岗前培训：所有新入职护士必须接受关于本制度的系统培训，并通过考核方可独立上岗。
在职培训：护理部定期组织全院范围的护理文件书写规范和管理制度的再培训，特别是针对新政策、新表格的更新内容。
质量考核：护理文件质量将作为衡量科室护理质量和护士个人工作绩效的重要指标，纳入常规质控检查和月度、年度考核体系。

篇三：《护理文件管理制度》

引言：以质量与安全为核心的护理文件管理

护理文件不仅是护理工作的记录，更是保障患者安全、规避法律风险、实现护理质量持续改进的基石。本制度旨在建立一个以质量为导向、以风险防范为核心的护理文件管理体系。它超越了单纯的书写规范，更强调通过对文件产生、流转、利用全过程的风险识别与控制，将质量管理理念深度融入日常护理实践，最终实现“零缺陷”的护理记录目标。

第一部分：制度框架与管理目标

1. 制度定位
本制度是医院全面质量管理（TQM）体系在护理领域的具体实践，是连接临床护理实践与医疗质量安全目标的桥梁。其核心在于通过对“文件”这一信息载体的有效管理，实现对“护理过程”的有效监控与改进。

2. 核心管理目标

符合性目标：确保所有护理文件的内容与格式100%符合国家法律法规、行业标准及医院规定。
安全性目标：通过准确、及时的记录，最大限度地减少因信息传递错误或缺失导致的医疗差错和不良事件，保障患者安全。
可追溯性目标：确保任何一项护理操作、决策或观察结果都能在护理文件中找到清晰、完整的记录，实现责任可追溯。
持续改进目标：建立基于护理文件数据的质量监控与反馈机制，驱动护理实践的持续改进。

第二部分：关键环节的风险识别与控制

1. 书写环节的风险点与防范

风险点A：信息遗漏或延迟记录
- 潜在后果：病情变化未被及时发现、治疗措施延误、交接班信息不全。
- 控制措施：
  - 实施“床边记录”工作模式，鼓励使用移动护理终端即时录入。
  - 建立危重患者、术后患者记录的“强制时间点”核查制度（如每小时巡视记录）。
  - 护士长每日晨间核查前一日夜班的护理记录，确保无重大遗漏。
风险点B：记录主观化、模糊化
- 潜在后果：无法准确评估病情及护理效果、医护沟通产生误解。
- 控制措施：
  - 推广使用标准化评估量表（如疼痛评分、压疮风险评分等），用客观数据代替主观描述。
  - 制定常见症状、体征的标准化描述术语库，供护理人员参照。
  - 在培训中强化案例教学，对比分析“模糊记录”与“精确记录”的差异。
风险点C：记录与实际操作不符
- 潜在后果：构成医疗文书伪造，引发严重法律纠纷。
- 控制措施：
  - 强调“做完再记”的原则，严禁“提前记录”或“凭记忆补记”。
  - 护理部、护士长通过不定期现场巡查，核对记录内容与患者实际情况、监护仪数据等的一致性。
  - 将记录真实性作为职业道德的红线，一经发现违规，严肃处理。

2. 交接环节的风险点与防范

风险点：信息交接不全或错误
- 潜在后果：接班护士不了解患者关键信息，导致护理中断或错误。
- 控制措施：
  - 推行结构化交班模式（如SBAR），要求交班报告必须对照护理记录进行。
  - 交班时，必须将护理记录单等关键文件当面、逐一交接清楚。
  - 要求接班护士在接班后短时间内，必须亲自巡视患者，并将观察情况与交班内容、护理记录进行“三方核对”。

3. 保管与隐私保护的风险点与防范

风险点A：文件丢失或损坏
- 潜在后果：病历资料不完整，影响后续治疗及纠纷处理。
- 控制措施：
  - 建立严格的病历车/柜管理制度，非工作时间上锁。
  - 制定详细的患者外出检查时病历携带与回收流程，并有登记。
风险点B：患者隐私泄露
- 潜在后果：侵犯患者隐私权，损害医院声誉，引发法律诉讼。
- 控制措施：
  - 在护士站设立“非请勿入”警示，限制非相关人员进入。
  - 严禁在公共场合讨论患者病情。
  - 电子护理文书系统设置严格的权限管理，所有查阅、修改操作均留有痕迹。
  - 对所有员工进行患者隐私保护的法律法规培训。

第三部分：质量监控与评价体系

1. 分层级的监控机制