医疗文书全生命周期管理制度 医疗质量管理规章制度范文

《医疗文书管理制度》是医疗机构规范运行的重要保障，它不仅关系到医疗质量与安全，更是维护医患双方合法权益的关键。建立健全医疗文书管理制度，旨在确保存档完整、内容真实、信息准确，从而提升医疗服务的标准化水平。本文将深入探讨并呈现多篇不同侧重点的《医疗文书管理制度》范文，为医疗机构提供全面、实用的参考。

篇一：《医疗文书全生命周期管理制度》

为规范本机构医疗文书的书写、保管、使用、归档、借阅、查阅、复制及销毁等全生命周期管理，确保存档资料的真实性、完整性、准确性和可追溯性，依据国家相关法律法规和卫生行业管理要求，特制定本制度。

第一章 总则

第一条 本制度所称医疗文书，是指在医疗活动过程中形成的，记载患者疾病诊疗信息、医嘱执行情况以及其他相关医疗过程的各类文字、图表、影像等资料。包括但不限于门急诊病历、住院病历、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、会诊记录、知情同意书、死亡记录等。

第二条 医疗文书的管理遵循“统一领导、分级负责、全程控制、保障安全”的原则，确保医疗文书管理的科学化、规范化和信息化。

第三条 各科室主任是本科室医疗文书管理的第一责任人，负责本科室医疗文书的日常监督、检查和落实。医务科（或病案管理部门）是医疗文书管理的职能部门，负责全院医疗文书管理制度的制定、修订、培训、指导和考核。

第二章 医疗文书的书写与记录

第四条 医疗文书的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰、规范的原则。

第五条 医疗文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，计算机打印病历应当符合规定。文字书写端正、清晰，不得涂改、刮擦。如需修改，应当在原错误处划一横线，并注明修改日期和修改人签名，保持原记录清晰可辨。

第六条 首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，急诊患者应在急诊处置后立即完成。上级医师查房记录应在查房结束后及时完成。手术记录应在手术结束后24小时内完成。麻醉记录应在麻醉结束后立即完成。

第七条 医疗文书内容应当符合临床诊疗规范和医疗质量管理要求，包括但不限于患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、鉴别诊断、诊疗计划、医嘱、病情变化、会诊意见、手术方式、麻醉方法、护理措施等。

第八条 所有医疗文书均应由经治医师、护士或其他相关医务人员按规定签署姓名及时间，不得代签。实习医师、进修医师书写的医疗文书，应经上级医师审阅并签名。

第九条 知情同意书应在实施特殊检查、治疗、手术等可能产生不良后果的医疗行为前，向患者或其法定代理人、近亲属详细告知风险、替代方案及预后等，并由患者或其法定代理人、近亲属阅读后签字确认。

第三章 医疗文书的保管与归档

第十条 医疗文书在患者住院期间，由所在科室负责保管，并指定专人管理，严禁非医务人员接触。

第十一条 患者出院后，所有医疗文书必须在规定时间内（一般为7个工作日内）由经治医师整理完整并提交至病案管理部门归档。病案管理部门应对提交的病历进行质量检查，对不符合要求的病历应及时退回相关科室限期补正。

第十二条 归档的医疗文书应当按照统一的编号规则进行编码，并建立健全的索引系统，便于检索和查阅。

第十三条 医疗文书应当存放在专用档案室，档案室应具备防潮、防火、防虫、防盗、防鼠、防光照等条件，并配备温湿度计，定期监测并记录。

第十四条 医疗文书的保存期限应符合国家相关法律法规的规定。一般情况下，门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。特殊病种或特殊情况的病历，保存期限另有规定。

第十五条 电子病历的管理应符合国家电子病历相关技术标准和管理规范，确保数据安全、可追溯、防篡改。

第四章 医疗文书的借阅、查阅与复制

第十六条 医疗文书属医疗机构所有，患者及家属有权查阅、复制其本人的病历资料，但不得擅自涂改或带离。

第十七条 患者本人或其法定代理人、近亲属查阅、复制病历资料，需凭有效身份证明、授权委托书等办理申请手续，经医务科或病案管理部门审核批准后方可进行。

第十八条 医疗机构内部人员因工作需要借阅、查阅病历，需填写借阅申请单，经科室主任和病案管理部门负责人批准后方可借阅。借阅期限一般不超过3个工作日，到期归还。

第十九条 司法机关、保险机构等因调查取证需要查阅、复制病历，应出具合法有效证明文件和经办人身份证明，并经医务科或病案管理部门审核批准后，方可提供。

第二十条 借阅、查阅、复制病历时，应当有专人陪同或在指定地点进行，严禁泄露患者隐私。复制的病历资料应加盖“病历复制专用章”。

第五章 医疗文书的销毁

第二十一条 医疗文书保存期满后，需要销毁的，应由病案管理部门提出销毁申请，经主管院领导审批后，报送上级卫生行政部门备案。

第二十二条 销毁医疗文书应组织专人进行，并填写销毁清单，销毁过程应有两人以上在场监督，确保销毁彻底，并做好销毁记录。

第六章 附则

第二十三条 本制度由医务科负责解释。

第二十四条 本制度自发布之日起施行。

篇二：《电子病历系统管理规定》

随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为现代医疗机构提升服务效率、优化诊疗流程、保障医疗质量的重要工具。为确保电子病历系统的安全、稳定、高效运行，规范电子病历的生成、存储、传输、使用和管理，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本架构与数据标准》等相关法律法规和技术标准，结合本机构实际情况，特制定本规定。

第一章 电子病历系统概述

第一条 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRS）是指通过计算机技术和网络技术，对患者在医疗机构诊疗过程中产生的医疗信息进行采集、存储、处理、传输和共享的系统。

第二条 电子病历是指医疗机构在诊疗活动中，利用计算机记录、存储、传输、显示和管理患者信息的数字化病历。包括电子化的门诊病历、住院病历、医嘱、检查检验报告、影像资料、护理记录、手术记录等。

第三条 电子病历系统是本机构医疗信息化的核心组成部分，所有医务人员应严格按照本规定使用和管理电子病历。

第二章 电子病历的生成与书写

第四条 电子病历的书写必须严格遵循医疗文书书写规范，确保内容的真实性、准确性、完整性、及时性和合法性。

第五条 医务人员在电子病历系统中进行操作时，必须使用本人合法获得的用户名和密码，不得将用户名和密码转借他人使用。因个人操作不当或密码泄露造成的后果由使用者承担。

第六条 电子病历的书写时间应与实际诊疗时间一致，系统应自动记录操作人员、操作时间和操作内容，形成完整的操作日志。

第七条 电子病历中的所有数据项，如诊断、医嘱、检查结果等，应通过系统预设的结构化模板或标准术语录入，减少自由文本的随意性，提高数据质量和可分析性。

第八条 电子病历中的医嘱，必须由医师下达，并经医师签名确认后方可执行。护士执行医嘱后，应及时在系统中进行确认。

第九条 电子病历的修改应严格遵循修改权限和修改流程。任何修改都必须保留原始记录，并记录修改人、修改时间和修改原因，确保可追溯性。严禁非法篡改电子病历。

第十条 知情同意书可采用电子签名方式。电子签名应符合《中华人民共和国电子签名法》的规定，确保其法律效力。

第三章 电子病历的存储与安全

第十一条 电子病历数据应集中存储于本机构指定的数据中心，并采取冗余备份、异地备份等多种数据保护措施，确保存储安全和数据不丢失。

第十二条 电子病历系统应建立完善的访问控制机制，根据用户角色和权限，对电子病历的访问、修改、删除等操作进行严格控制。未经授权，任何人员不得访问电子病历。

第十三条 电子病历系统应具备防病毒、防入侵、防篡改等安全防护功能，定期进行安全漏洞扫描和渗透测试，及时修补安全漏洞，防范网络攻击。

第十四条 电子病历数据传输应采用加密技术，确保数据在传输过程中的机密性和完整性。

第十五条 电子病历数据的保存期限应符合国家关于病历管理的相关规定。期满后，应按照规定流程进行销毁，并确保数据无法恢复。

第十六条 电子病历系统应定期进行审计日志审查，及时发现和处理异常访问行为和违规操作。

第四章 电子病历的查阅与共享

第十七条 患者本人或其法定代理人、近亲属要求查阅、复制电子病历的，应按照本机构医疗文书管理制度的相关规定办理，由病案管理部门或信息管理部门在指定地点、通过指定方式提供。

第十八条 医疗机构内部医务人员因诊疗需要查阅电子病历的，应通过本人合法账户登录系统进行操作，并仅限于查看与诊疗工作相关的内容。

第十九条 电子病历的共享应在合法合规的前提下进行，遵循最小化授权原则，确保患者隐私不被泄露。在跨机构或跨平台共享电子病历时，应征得患者同意，并采用安全加密传输方式。

第二十条 任何单位和个人不得非法获取、复制、买卖、泄露电子病历信息。

第五章 电子病历系统维护与管理

第二十一条 信息科（或相关部门）是电子病历系统的主要维护和管理部门，负责系统的日常运行维护、故障排除、版本升级、数据备份与恢复等工作。

第二十二条 医务人员在使用电子病历系统过程中遇到问题，应及时向信息科反馈，由信息科进行处理。

第二十三条 电子病历系统应定期进行功能优化和性能评估，以适应医疗业务发展的需求。

第二十四条 对违反本规定的行为，将依据本机构相关规章制度进行处理，情节严重的将追究法律责任。

第六章 附则

第二十五条 本规定由信息科负责解释。

第二十六条 本规定自发布之日起施行。

篇三：《医疗文书质量控制管理规范》

医疗文书是临床诊疗活动的真实记录，其质量直接关系到医疗安全、医疗纠纷处理、教学科研以及医院管理水平。为持续提升我院医疗文书的书写质量，确保其科学性、准确性、完整性和规范性，特制定本质量控制管理规范。

第一章 总则

第一条 本规范旨在通过建立健全医疗文书质量控制体系，明确各级医务人员在医疗文书质量管理中的职责，规范质量评价标准和改进措施，实现医疗文书的精细化管理。

第二条 医疗文书质量控制工作遵循“全员参与、全程控制、持续改进、奖惩结合”的原则，将质量控制融入医疗文书书写的各个环节。

第三条 医务科（或病案管理部门）是医疗文书质量控制的归口管理部门，负责本规范的制定、宣贯、监督和考核。各临床科室主任是本科室医疗文书质量控制的第一责任人。

第二章 医疗文书质量评价标准

第四条 医疗文书质量评价主要从以下方面进行：

（一）**及时性：**各类医疗文书应在规定时限内完成书写。例如：入院记录应在患者入院24小时内完成；首次病程记录应在入院后24小时内完成，急诊留观患者应在观察期间按规定完成；手术记录应在术后24小时内完成；出院记录应在患者出院后规定时间内完成。

（二）**完整性：**医疗文书内容应全面、无遗漏，符合病历书写规范和相关法律法规要求。包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、医嘱、病情变化、会诊意见、知情同意书等所有规定项目。

（三）**准确性：**医疗文书内容应真实反映诊疗过程，客观记录患者病情、检查结果、治疗方案及疗效，无虚假、伪造、篡改现象。诊断、用药、手术等关键信息应准确无误。

（四）**规范性：**医疗文书书写应符合国家及本院病历书写基本规范、各项制度和指引。包括文字书写清晰、用语规范、医学术语准确、符号使用正确、日期时间标注明确、签名完整等。

（五）**逻辑性：**医疗文书内容应条理清晰，逻辑严谨，前后一致。主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等各部分应相互印证，形成完整的诊疗思路。

（六）**合法性：**医疗文书书写应符合《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，保护患者隐私，确保知情同意等程序的合法性。

第三章 质量控制组织与职责

第五条 医院成立医疗文书质量管理委员会，由分管医疗副院长任主任委员，医务科、护理部、病案管理部门、信息科、部分临床科室主任等相关人员组成，定期召开会议，研究解决医疗文书质量管理中的重大问题。

第六条 医务科（或病案管理部门）职责：

1. 负责制定和修订全院医疗文书质量控制相关制度、规范和标准。
2. 组织开展全院医疗文书书写规范培训和考核。
3. 定期对各科室医疗文书质量进行抽查、检查和评估，形成质量报告，并向全院公布。
4. 对发现的质量问题提出改进建议，并督促落实。
5. 负责疑难、重大医疗文书质量问题的调查和处理。

第七条 临床科室职责：

1. 科主任是本科室医疗文书质量管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行医疗文书书写规范。
2. 科室应指定专人（如质控医师）负责本科室医疗文书的日常质控工作，包括出院病历的初审、在院病历的督查等。
3. 组织科室内部病历讨论、病例点评，定期对本科室医疗文书书写质量进行自查自评。
4. 对医务科提出的质量问题及时进行整改，并反馈整改结果。
5. 加强对新入职医师、实习医师、进修医师的病历书写指导和带教。

第八条 医务人员职责：

1. 各级医务人员必须严格遵守医疗文书书写规范，认真、及时、准确、完整地书写各类医疗文书。
2. 积极参加医院和科室组织的医疗文书质量培训，不断提高书写水平。
3. 对本人书写的医疗文书负有法律责任，确保其真实性、客观性。

第四章 质量控制方法与流程

第九条 环节质控：

1. **入院环节：**对新入院患者的入院记录、首次病程记录进行及时性、完整性审查。
2. **在院环节：**定期对在院患者的病程记录、医嘱执行、特殊检查治疗知情同意书等进行抽查，重点关注危重患者、手术患者的病历记录。
3. **出院环节：**患者出院后，科室质控医师应对出院病历进行初审，包括所有项目的填写、诊断的准确性、治疗的完整性、出院小结的规范性等。

第十条 终末质控：

1. 病案管理部门在病历归档前，对出院病历进行全面终末质控，重点审查病历完整性、准确性、规范性和合法性。
2. 建立病历缺陷登记制度，对发现的缺陷进行分类、汇总，并及时反馈至相关科室和责任人。

第十一条 专项质控：

1. 针对重点病种、手术、特殊诊疗等，开展专项病历质量检查，评价其诊疗规范性和病历记录的符合性。
2. 针对投诉、纠纷病例，进行专项调查和质量评估。

第十二条 信息化质控：

1. 充分利用电子病历系统，设置强制性录入项目、预警提示、自动校对等功能，从源头提高病历书写质量。
2. 通过信息系统对病历书写时限、完整率、缺陷率等指标进行统计分析，为质量改进提供数据支持。

第五章 质量评价与持续改进

第十三条 医疗文书质量评价结果与科室绩效考核、个人职称晋升、评优评先挂钩。

第十四条 对医疗文书书写质量差、屡次出现重大缺陷的科室和个人，将进行通报批评、扣发奖金、取消评优资格等处罚。对优秀者予以表彰奖励。

第十五条 医务科定期召开医疗文书质量分析会，通报质控结果，分析问题原因，提出改进措施。

第十六条 鼓励医务人员积极参与医疗文书质量改进活动，提出合理化建议，持续提升医疗文书书写水平。

第六章 附则

第十七条 本规范由医务科负责解释。

第十八条 本规范自发布之日起施行。
篇四：《医疗文书借阅、复印与封存管理细则》

为规范本机构医疗文书的借阅、复印与封存管理，保障医疗文书的完整性、真实性和安全性，同时依法维护患者及其代理人的合法权益，依据《医疗机构病历管理规定》、《侵权责任法》、《执业医师法》等相关法律法规，特制定本管理细则。

第一章 总则

第一条 本细则所称医疗文书，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、影像学资料、护理记录、手术麻醉记录、医嘱单、知情同意书等所有在医疗活动中形成的文字、图像、数据等资料。

第二条 医疗文书所有权归医疗机构，但患者有权查阅、复制其本人的部分病历资料。

第三条 医疗文书的借阅、复印与封存管理遵循“依法合规、保障隐私、严格程序、专人负责”的原则。

第四条 病案管理部门是医疗文书借阅、复印与封存的统一管理部门，负责相关工作的组织实施和监督管理。

第二章 医疗文书的借阅管理

第五条 院内人员借阅病历：

（一）**借阅范围：**原则上仅限于本机构医务人员因教学、科研、临床诊疗、医疗质量管理等工作需要借阅。

（二）借阅程序：

1. **申请：**借阅人需填写《病历借阅申请单》，注明借阅目的、借阅病历号、患者姓名、借阅时间及预计归还时间。
2. 审批：
   • 临床诊疗、教学、科研目的：经科室主任或负责人签字同意后，报病案管理部门负责人审核批准。
   • 医疗质量管理、医疗纠纷处理目的：经医务科或相关职能部门负责人审核批准后，报病案管理部门负责人审批。
3. **登记：**病案管理部门对所有借阅申请进行登记，详细记录借阅人姓名、科室、借阅时间、归还时间、病历号等信息。
4. **借阅：**借阅人凭已审批的《病历借阅申请单》到病案管理部门办理借阅手续。
5. **归还：**借阅人应在规定时间内（一般不超过3个工作日，特殊情况经批准可适当延长）将病历完整归还至病案管理部门，并办理归还登记。

（三）注意事项：

1. 借阅病历期间，借阅人应对病历的完整性和安全性负责，严禁涂改、拆散、遗失病历。
2. 严禁将病历带离本机构。特殊情况确需带离的，须经主管院领导批准，并办理严格的审批和登记手续。
3. 借阅病历时，不得泄露患者隐私。

第六条 院外单位借阅病历：

（一）**范围：**主要指司法机关、保险机构、公安机关等因案件调查、理赔审核等公务需要。

（二）程序：

1. **提交申请：**借阅单位须提供单位介绍信（加盖公章）、经办人有效身份证明、以及证明其合法调查权的法律文书（如法院传票、立案通知书、检察院调查令、公安机关介绍信、保险公司调查函等）。
2. **审核批准：**相关材料提交至医务科或病案管理部门，经审核确认合法性后，报主管院领导批准。
3. **查阅/复制：**经批准后，由病案管理部门指定专人陪同，在指定地点查阅或按规定程序复制相关病历资料。原则上不外借原件。
4. **登记：**详细记录借阅单位、经办人、查阅/复制内容、时间等信息。

第三章 医疗文书的复印管理

第七条 患者本人或其法定代理人、近亲属复印病历：

（一）**复印范围：**按照《医疗机构病历管理规定》，可复印的病历资料包括：门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术记录、麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单等。

（二）复印程序：

1. **申请：**患者本人或其法定代理人、近亲属需向病案管理部门提出书面申请，并提供以下证明材料：
   • 患者本人申请：本人有效身份证明（如身份证、护照）。
   • 患者死亡，近亲属申请：申请人有效身份证明、患者死亡证明、能够证明申请人与患者近亲属关系的法定证明材料（如户口簿、结婚证、出生证明等）。
   • 法定代理人申请：申请人有效身份证明、患者有效身份证明、法定代理关系证明文件（如法院判决书、公证书等）。
2. **审核：**病案管理部门对申请材料的合法性、真实性进行审核。
3. **复印：**审核通过后，在病案管理部门指定人员的监督下，在指定地点进行复印。复印件应加盖本机构“病历复印专用章”。
4. **费用：**复印费用按规定标准收取。
5. **登记：**对复印病历的患者姓名、病历号、复印内容、复印份数、复印日期等进行详细登记。

（三）注意事项：

1. 严禁未经授权擅自复印病历。
2. 复印病历过程中，应注意保护患者隐私，不得泄露与本次复印无关的信息。

第八条 医疗机构内部因工作需要复印病历的，参照院内人员借阅病历的审批程序办理，并在复印件上注明“内部工作使用”字样。

第四章 医疗文书的封存管理

第九条 封存目的：为应对医疗纠纷或司法调查，确保病历资料的原始性和公正性，防止被篡改或损毁。

第十条 封存情形：

（一）患者或其近亲属怀疑发生医疗事故或医疗纠纷，要求封存病历的。
（二）司法机关、卫生行政部门等依法要求封存病历的。
（三）医疗机构自行发现存在医疗纠纷隐患，认为有必要封存的。

第十一条 封存程序：

（一）**提出要求：**患者或其近亲属提出封存要求时，应向医务科或病案管理部门提交书面申请。
（二）**现场封存：**医务科或病案管理部门接到封存要求后，应立即派专人到相关科室，在医患双方（或其代理人）或相关部门的监督下，对原始病历进行现场封存。
（三）**封存方式：**将需要封存的病历资料（包括原件和影像学资料等）装入专用封存袋，在封口处加盖医疗机构公章，并由封存人、医患双方（或其代理人）在封条上共同签名确认，注明封存日期和时间。
（四）**登记：**详细记录封存原因、封存病历内容、封存人、监督人、封存日期和时间等信息，并由各方签字确认。
（五）**保管：**封存的病历由病案管理部门或医务科专人妥善保管，未经合法解封程序，任何单位和个人不得擅自启封。

第十二条 启封程序：

（一）**提出申请：**需启封病历的，应向医务科或病案管理部门提交书面申请，说明启封原因。
（二）**审批：**经医务科和主管院领导批准。涉及医疗纠纷的，应经医患双方协商一致或司法机关、卫生行政部门同意。
（三）**现场启封：**由医务科或病案管理部门派专人，在医患双方（或其代理人）或相关部门的监督下进行启封，并对启封过程进行记录。
（四）**记录：**详细记录启封人、监督人、启封日期和时间，以及启封后病历的处理情况。

第十三条 封存期间，若因诊疗需要必须使用病历原件的，应在医患双方（或其代理人）见证下，由医疗机构提供复印件，并在复印件上注明“与原件核对无误”字样并加盖公章。

第五章 附则

第十四条 本细则由病案管理部门负责解释。

第十五条 本细则自发布之日起施行。