终止妊娠管理制度范文终止妊娠手术管理制度

为了规范终止妊娠技术服务，保障公民的生殖健康权益，维护正常的生育秩序，制定终止妊娠管理制度至关重要。该制度旨在加强对终止妊娠手术的审批、登记、统计和监管，有效防范和打击非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠等违法行为。本文将提供几篇不同侧重点的《终止妊娠管理制度》范文，以期为相关机构提供全面、具体、可操作的参考，确保制度的有效执行。

篇一：《终止妊娠管理制度》

第一章总则

第一条为规范本机构终止妊娠药物和技术的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，维护妇女的健康权益，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《计划生育技术服务管理条例》及相关法律法规，结合本机构实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于在本机构内申请、接受和实施终止妊娠技术服务的所有人员，包括医务人员、管理人员及就诊者。

第三条终止妊娠技术服务必须在本机构指定的具备相应资质的科室（妇产科）内进行，由取得相应执业资格的医师按照批准的手术范围、在相应的技术规范与操作规程下实施。

第四条实施终止妊娠手术必须严格遵守国家相关法律法规，严禁任何非医学需要的胎儿性别鉴定，严禁非医学需要的选择性别人工终止妊娠。

第二章组织管理与职责

第五条本机构设立终止妊娠技术服务管理领导小组，由院长或主管医疗的副院长担任组长，医务科、妇产科、护理部、药剂科、院感科、信息科等相关科室负责人为成员。领导小组负责全院终止妊娠技术服务的组织、协调、监督和管理工作。

第六条医务科是本机构终止妊娠技术服务的日常管理部门，其主要职责包括：
（一）负责制定和完善本机构终止妊娠技术服务的相关管理制度、技术规范和操作流程，并监督实施。
（二）负责对从事终止妊娠技术服务的医务人员进行资格审核、业务培训和技术考核。
（三）负责终止妊娠手术的审批和监管，特别是对大月份（妊娠14周以上）终止妊娠的审批进行严格把关。
（四）负责建立终止妊娠手术登记、统计和报告制度，按规定向卫生行政部门和计划生育行政部门上报相关信息。
（五）负责处理与终止妊娠技术服务相关的医疗纠纷和投诉。

第七条妇产科是实施终止妊娠技术服务的临床科室，其主要职责包括：
（一）严格遵守各项规章制度和技术操作规程，确保医疗安全。
（二）负责对就诊者进行详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，明确诊断，掌握适应证和禁忌证。
（三）负责向就诊者或其家属（法定监护人）充分告知终止妊娠手术的目的、风险、并发症及注意事项，并签署知情同意书。
（四）负责实施终止妊娠手术，并做好术中监护和术后观察处理。
（五）负责规范书写病历，妥善保管终止妊娠登记表、知情同意书等相关医疗文书。
（六）负责做好受术者的随访和康复指导工作。

第八条药剂科负责终止妊娠药品的采购、储存、保管和发放工作，建立专门的台账，确保药品来源可追溯、质量合格、账物相符。

第三章适应证与禁忌证管理

第九条终止妊娠的适应证：
（一）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。
（二）胎儿患有严重遗传性疾病、严重缺陷或者因其他原因诊断明确可能导致严重残疾的。
（三）因各种原因，夫妻双方（或单身女性）要求终止妊娠，且符合国家相关法律法规规定的。

第十条终止妊娠的禁忌证：
（一）急性生殖道感染。
（二）全身性疾病的急性期。
（三）妊娠剧吐引起的酸中毒尚未纠正者。
（四）术前两次体温在37.5℃以上者。
（五）存在药物流产禁忌证的（如米非司酮、前列腺素禁忌等）。
（六）存在手术流产禁忌证的（如严重心、肝、肾功能不全，凝血功能障碍等）。

第四章审批与操作流程

第十一条终止早期妊娠（妊娠14周以内）流程：
（一）挂号就诊：受术者在妇产科门诊挂号，医师接诊。
（二）病史采集与检查：医师详细询问病史，进行妇科检查，确认宫内妊娠。进行血常规、尿常规、凝血功能、心电图、B超等必要检查。
（三）签署知情同意：医师向受术者详细告知手术方式、风险、可能的并发症等，由受术者本人（已婚者建议夫妻双方）签署《终止妊娠手术知情同意书》和《终止妊娠申请表》。对于无行为能力或限制行为能力的，应由其监护人签字。
（四）术前准备与手术实施：根据检查结果和受术者意愿选择药物流产或手术流产。药物流产需在门诊观察室留观，手术流产在门诊手术室进行。
（五）术后观察与指导：术后在观察室休息，无异常后方可离院。医师给予术后抗感染、休息、营养、避孕等方面的指导。

第十二条终止中期妊娠（妊娠14周及以上）审批与流程：
（一）申请与证明：除遵循早期妊娠流程外，申请终止中期妊娠的，必须提供由县级以上计划生育技术指导或医疗保健机构出具的相应证明。
1. 符合本制度第九条（一）、（二）款规定的，需提供至少两名副主任医师以上职称的医师共同签署的医学诊断意见书。
2. 其他情况申请终止中期妊娠的，必须提供所在地乡（镇）人民政府或者街道办事处计划生育工作机构出具的、符合计划生育政策规定的证明。
（二）科室讨论：妇产科应组织科内讨论，对申请人的适应证、手术风险、可行性进行评估，提出初步意见。
（三）医务科审批：妇产科将申请人病历资料、相关证明、科室讨论意见一并报送医务科。医务科组织专家（可包括伦理委员会成员）进行审核，审核通过后由医务科主任或主管领导签字批准，方可实施手术。
（四）手术实施：中期妊娠终止手术原则上应住院进行，由高年资主治医师以上职称的医师实施或在其指导下进行。术前准备应更充分，术中监护需更严密，并做好抢救准备。
（五）术后管理：加强术后监护和护理，预防并发症，并按规定做好随访。

第五章登记与报告制度

第十三条建立健全终止妊娠登记制度。所有终止妊娠的病例，均需逐例填写《终止妊娠登记表》，项目应填写齐全、准确。

第十四条登记表内容应至少包括受术者姓名、年龄、身份证号、住址、联系方式、妊娠周数、终止妊娠原因、手术方式、手术日期、手术医师、证明材料情况等。

第十五条妇产科设专人负责登记表的收集、整理和保管，做到一人一表，专柜存放，确保信息的完整性和保密性。

第十六条建立终止妊娠信息月报和年报制度。妇产科每月对终止妊娠情况进行汇总分析，填写统计报表，经科室主任审核后报送医务科。医务科定期将全院终止妊娠情况汇总，按规定时限和要求上报至所在地卫生健康行政部门和计划生育管理部门。

第六章法律责任与监督

第十七条任何科室和个人不得违反本制度规定实施终止妊娠手术。对未经批准、未履行告知义务、未签署知情同意书、无适应证或违规进行大月份引产的，将严肃追究相关人员的责任。

第十八条严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠。一经发现，将依据《禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定》等法律法规，对当事人给予吊销执业证书等严厉处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条医务科及医院管理部门应定期或不定期对本制度的执行情况进行监督检查，对检查中发现的问题及时予以纠正和处理，并将检查结果纳入科室及个人绩效考核。

第二十条保护受术者隐私。所有参与终止妊娠技术服务的人员均有义务为受术者保守秘密，不得泄露其个人信息和病历资料。

第七章附则

第二十一条本制度未尽事宜，按照国家及地方相关法律、法规、规章和上级文件执行。

第二十二条本制度由医务科负责解释。

第二十三条本制度自发布之日起施行。

篇二：《终止妊娠管理制度》

前言

为进一步规范我院终止妊娠医疗服务行为，保障母婴健康，防止违法堕胎，尤其是非医学需要的性别选择性堕胎，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》等相关法律法规，特制定本精细化运营与风险管控管理制度。本制度强调全流程闭环管理，从患者入院到术后随访，每一个环节都设定明确的质量控制点和风险防范措施。

第一部分：核心原则与目标

生命至上原则：在任何情况下，首先保障孕产妇的生命安全与身体健康。
合法合规原则：严格遵守国家法律法规，严禁一切形式的非法终止妊娠行为。
知情同意原则：充分尊重患者的自主选择权，在详尽告知的基础上获得书面同意。
质量控制原则：建立覆盖全流程的质量控制体系，持续改进医疗服务质量。
风险防范原则：识别、评估和控制终止妊娠服务中的各类医疗风险、法律风险和社会伦理风险。

管理目标：

实现终止妊娠手术审批、执行、登记、上报流程的标准化、规范化。
杜绝非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠。
将终止妊娠相关的并发症发生率降至最低水平。
实现患者满意度达到95%以上。
确保相关医疗文书的书写合格率达到100%。

第二部分：岗位职责与权限矩阵

首诊医师职责与权限：
- 职责：初步接诊，病史采集，体格检查，开具辅助检查单，初步评估孕周及终止妊娠意愿，进行初步咨询与宣教。
- 权限：开具妊娠14周以内终止妊娠的相关检查；对符合早期终止妊娠条件的患者，指导其签署知情同意书。无权对中期以上妊娠引产做出决定。
主治医师/副主任医师职责与权限：
- 职责：复核首诊医师的诊断，确诊孕周，评估手术风险等级，选择适宜的终止妊娠方式，与患者进行深度沟通并签署最终的知情同意书，实施或指导实施终止妊娠手术。负责大月份引产的申请和术前讨论。
- 权限：决定妊娠14周以内终止妊娠手术方案；作为主刀医师实施各类终止妊娠手术；向上级医师及医务科提交中期引产申请。
科室主任/医疗组长职责与权限：
- 职责：组织科内疑难病例及中期引产病例的术前讨论，审批科室权限内的终止妊娠申请，监督本科室制度执行情况，处理紧急并发症。
- 权限：审批妊娠14周以内的所有终止妊娠手术；对中期引产申请进行初审并签署意见。
医务科职责与权限：
- 职责：终审所有中期（14周及以上）妊娠终止申请，备案所有终止妊娠手术信息，定期组织专项检查，处理相关投诉与纠纷，组织法律法规培训。
- 权限：拥有一票否决权，可驳回不符合规定的中期引产申请；对违规行为进行调查和上报。
护理团队职责：
- 职责：执行术前准备、术中配合、术后监护、健康教育及心理疏导等护理任务。负责生命体征的监测和异常情况的及时报告。

第三部分：分阶段流程化管理

阶段一：术前评估与决策管理（PDCA-P：计划）

分类接诊：设立终止妊娠咨询门诊，根据孕周和初步原因进行分流。
标准化评估：
- 医学评估：统一使用《终止妊娠术前风险评估量表》，内容包括：孕周精确核定（B超）、孕产史、手术史、过敏史、内外科合并症、生殖道感染筛查（白带常规等）、血常规、凝血四项、传染病筛查、心电图等。
- 心理社会评估：由经过培训的护士或社工进行，了解终止妊娠的原因、患者的心理状态、家庭支持系统等，对有需要的患者提供心理支持或转介。
知情同意管理：
- 标准化告知：统一制作《终止妊娠手术风险告知书》及相关宣教材料（视频、手册），内容必须涵盖不同手术方式（药物、负压吸引、钳刮、引产）的流程、成功率、疼痛感、近期并发症（出血、感染、人流不全、子宫穿孔等）、远期并发症（月经不调、宫腔粘连、继发不孕、盆腔炎等）。
- 签字流程：必须保证在安静、私密的环境下，由主治医师级别以上人员进行沟通，确保患者完全理解后，亲自签署。对中期引产，必须有配偶（或监护人）共同签字。所有谈话内容需在病程录中详细记录。
中期引产审批流程（特别强调）：
- “三级审核”制度：
  - 一级（科室）审核：申请人提交身份证明、婚姻状况证明、户籍所在地乡镇（街道）计生部门出具的证明（非医学需要时）、或两名以上副主任医师签字的医学引产诊断证明（医学需要时）。由医疗组长或科主任组织术前讨论，形成书面意见。
  - 二级（医务科）审核：医务科对材料的真实性、完整性、合法性进行审核，重点审查引产指征是否充分，证明材料是否齐全。
  - 三级（分管院长）审批：对于特殊、复杂的病例，报请主管医疗的副院长最终审批。
- 时限管理：规定各级审核的明确时限，避免无故拖延。

阶段二：术中质量与安全控制（PDCA-D：执行）

手术安全核查：严格执行手术安全核查制度，术前由手术医师、麻醉医师、护士三方共同核对患者身份、孕周、手术方式、过敏史等关键信息。
操作规范：
- 制定并严格遵守各类终止妊娠手术的SOP（标准操作程序）。
- 强调无菌操作原则，预防术中感染。
- 对于高危患者（如瘢痕子宫、子宫畸形等），必须由高年资医师操作，并做好抢救预案。
麻醉与镇痛管理：推广舒适化医疗，提供多样化的镇痛选择（如笑气吸入、静脉麻醉等），并由麻醉科医师全程监护。
急救预案：手术室常备抢救车和急救药品、设备。定期组织子宫穿孔、大出血、羊水栓塞等严重并发症的应急演练。

阶段三：术后康复与随访管理（PDCA-C&A：检查与处置）

术后观察标准：明确术后在院观察的时间和标准（生命体征平稳、出血量少于月经量、无严重腹痛等）。
个性化康复指导：出院时发放《术后康复指导手册》，内容包括：休息建议、营养指导、个人卫生、异常情况识别（何时必须返院就诊）等。同时，提供高效、长效的避孕方法咨询和落实服务（PAC服务）。
系统化随访：
- 建立患者随访档案，指定专人负责。
- 首次随访：术后7-10天，通过电话或微信，了解出血、腹痛情况，提醒复查。
- 二次随访：术后1个月（下次月经恢复后），了解月经恢复情况，再次强调避孕。
- 高危患者随访：对有并发症或特殊情况的患者，增加随访频率，直至完全康复。
信息闭环：随访信息记录于电子病历系统，形成完整的诊疗闭环。随访中发现的问题及时反馈给临床，用于改进服务。

第四部分：信息系统与数据管理

电子化登记：建立全院统一的终止妊娠信息登记系统，与HIS系统对接，自动获取患者基本信息，确保数据准确、不可篡改。
数据监控与分析：医务科通过信息系统，实时监控全院终止妊娠的数量、孕周分布、原因构成、手术方式、并发症发生率等关键指标。定期生成分析报告，为管理决策提供数据支持。
信息安全：严格遵守隐私保护法规，设定严格的访问权限，确保患者信息安全。

第五部分：监督、考核与持续改进

定期检查：医务科每季度组织一次专项检查，内容涵盖制度执行、病历书写、手术登记、证明材料保管等。
绩效考核挂钩：将终止妊娠管理制度的执行情况，纳入科室及个人的绩效考核体系。对违规行为实行“一票否决”。
不良事件报告：建立主动、匿名的不良事件上报系统，鼓励员工上报任何潜在的风险和已发生的并发症，进行根本原因分析，持续改进流程。

篇三：《终止妊娠管理制度》

第一章总则：我们的承诺与使命

第一条宗旨
本制度旨在构建一个以人为本、安全至上、尊重隐私的终止妊娠服务体系。我们承诺，在严格遵守国家法律法规的前提下，为每一位寻求终止妊娠服务的女性提供专业、规范、充满人文关怀的医疗服务，保障其身心健康与合法权益。

第二条 适用范围
本制度适用于本院所有提供终止妊娠技术服务的部门、人员及服务对象。它不仅仅是一系列规则，更是我们对患者、对社会的一份庄严承诺。

第三条 核心价值观

安全：医疗安全是不可逾越的底线。
保密：尊重和保护患者隐私是我们神圣的职责。
关怀：提供温暖的、非评判性的支持与照护。
赋能：帮助女性做出最适合自己的决定，并为其提供科学的避孕知识，掌握生育自主权。

第二章服务流程：以患者为中心的旅程

第四条 初次接触：建立信任的第一步

预约与咨询：提供电话、网络等多种预约咨询渠道。接线/接待人员需接受专门的沟通技巧培训，以同理心、非评判的态度回答问题，初步评估需求，引导患者至合适的门诊。
私密环境：设立独立的“关爱门诊”或咨询室，确保一对一的私密沟通环境，让患者从一开始就感到安全和被尊重。

第五条 术前评估：全面关照身心健康

医学评估：除了常规的身体检查与辅助检查，更注重与患者共同评估其健康状况，用通俗易懂的语言解释检查结果的意义。
心理支持评估：由受过心理咨询培训的医护人员或社工与患者进行开放式对话，了解其决策过程、情绪状态、社会支持系统，识别并干预焦虑、抑郁等负面情绪。对于有严重心理困扰者，提供转介至专业心理咨询的服务。
共同决策（Shared Decision Making, SDM）：
- 医师不仅是信息的提供者，更是决策的协助者。应使用决策辅助工具（如信息手册、图表），清晰、客观地呈现所有可选方案（药物流产、不同术式的特点、风险、恢复时间、费用等）。
- 鼓励患者表达自己的疑虑、价值观和偏好。医师需耐心倾听，并协助其权衡利弊，最终由患者本人做出最符合其个人情况和意愿的选择。整个过程需有书面记录。

第六条 知情同意：基于理解的授权

“故事化”告知：摒弃生硬、充满医学术语的告知方式。尝试用“讲故事”或打比方的方式，帮助患者直观理解手术过程和可能的感受。
“Teach-Back”（回授）方法：在告知后，请患者用自己的话复述关键信息（如术后需要注意什么），以确认其真正理解，而非仅仅是听过。
签署过程：确保患者在无压力、无干扰的情况下签署同意书，并给予其足够的时间思考和提问。同意书使用大号字体，排版清晰，避免使用晦涩难懂的法律或医学词汇。

第七条 手术/治疗执行：体验温暖与专业

环境营造：手术室、治疗室的环境应温馨、整洁，可播放舒缓的音乐，分散患者的注意力，缓解紧张情绪。
疼痛管理：主动提供并介绍多种镇痛方案，将疼痛管理作为服务质量的重要组成部分。术中，医护人员应通过语言和非语言方式（如轻拍、握住手）给予患者持续的安慰和支持。
陪伴服务：在政策允许且患者同意的情况下，允许一位家属或朋友进入术前准备区或术后恢复区陪伴，提供情感支持。

第八条 术后关怀：康复的延续与未来的赋能

“PAC”服务（流产后关爱）的全面整合：
- 即时避孕咨询：在患者术后恢复、情绪平稳时，由经过专门培训的护士提供一对一的避孕知识宣教和咨询，根据其个人情况和意愿，推荐并帮助落实一种高效、长效的避孕方法。
- 营养与休息指导：提供详细、可操作的术后营养食谱建议和休息指南。
- 心理疏导：主动询问患者术后情绪，对于有需要的患者，提供心理支持热线或预约后续的心理咨询。
出院准备：发放“关爱包”，内含术后注意事项卡片、卫生用品、联系卡（包含24小时紧急联系电话）等。
人性化随访：
- 随访电话由固定的、患者熟悉的护士拨打，以“我们很关心您术后的恢复情况”作为开场白。
- 除了询问身体恢复情况，也关注其情绪变化和避孕措施的落实情况。
- 提供多种随访方式选择，如电话、短信、加密的即时通讯工具等，尊重患者的偏好。

第三章员工支持与发展

第九条 专业技能培训

定期举办终止妊娠相关的新技术、新知识培训，包括复杂病例处理、并发症防治等。
强制性的沟通技巧、同理心与人文关怀服务培训，并进行考核。

第十条 员工心理健康支持

认识到从事终止妊娠服务的医护人员可能会面临职业倦怠和心理压力。
建立员工心理支持系统（EAP），定期举办团体辅导、减压工作坊，为有需要的员工提供保密的个人心理咨询。

第四章质量改进与社会责任

第十一条 患者体验反馈机制

通过匿名问卷、出院患者访谈、线上反馈平台等多种渠道，主动收集患者对整个服务流程的体验和建议。
成立由医护人员和患者代表共同组成的“服务质量改进委员会”，定期审查反馈意见，并将其作为持续改进服务的依据。

第十二条 社区教育与宣传

走出医院，进入社区、学校和企业，开展形式多样的性与生殖健康教育讲座。
利用社交媒体等新媒体平台，传播科学的避孕知识，倡导负责任的性行为，从源头上减少非意愿妊娠的发生。

第十三条 制度的审查与更新
本制度每年由“服务质量改进委员会”进行一次全面审查和修订，以确保其与时俱进，始终体现最高的人文关怀标准和最佳的临床实践。

篇四：《终止妊娠管理制度》

第一部分：总则

第一条：目的与依据
为在全院范围内建立一个合法、规范、安全、高效的终止妊娠技术服务管理体系，确保医疗质量，保障患者权益，并有效履行公共卫生与计划生育的社会责任，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《母婴保健法实施办法》等一系列国家法律法规，结合我院作为区域医疗中心的实际定位，特制定本制度。

第二条：适用范围与定义
本制度适用于我院所有涉及终止妊娠诊断、咨询、手术、治疗、护理、管理及辅助服务的科室与个人。

终止妊娠：指使用药物或手术方法终止宫内妊娠的技术服务。
高危终止妊娠：指存在可能增加手术风险的各种因素，如妊娠周数较大（≥10周）、存在严重内外科合并症、瘢痕子宫、子宫畸形、生殖道畸形、多次人工流产史等情况的终止妊娠。

第三条：管理架构与权责

医疗质量与安全管理委员会：作为最高决策机构，负责审定、修订本制度，并对制度的最终执行效果负责。
医务处：作为核心执行与监督机构，负责制度的日常运作、跨部门协调、资质审核、审批流程监控、数据分析、监督检查及奖惩。
妇产科：作为主要实施科室，负责本制度在本科室内的具体落实，确保所有临床操作符合规范，并承担主要的医疗安全责任。
相关辅助科室（麻醉科、手术室、药剂科、检验科、超声科、信息科、院感办）：作为支持系统，需根据本科室职责，制定与本制度相配套的工作细则，并确保执行到位。

第二部分：人员资质与授权管理

第四条：资质准入

医师资质：从事终止妊娠服务的医师必须取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。首次从事该项服务的医师，必须经过至少一年的妇产科临床轮转，并通过院内组织的专项理论与技能考核。
手术分级授权：
- I级权限（药物流产、负压吸引术）：授予完成住院医师规范化培训并考核合格的妇产科医师。
- II级权限（钳刮术、高危终止妊娠）：授予具有主治医师及以上职称，且从事妇产科临床工作五年以上的医师。实施前需向科主任报备。
- III级权限（中期引产）：授予具有副主任医师及以上职称，从事妇产科临床工作十年以上的医师，且必须在具备相应抢救条件的住院部进行。
动态授权管理：医务处建立医师技术档案，对授权进行动态管理。凡发生严重并发症或医疗过失者，可暂停或降级其手术权限。连续一年未从事相应手术者，需重新培训考核后方可恢复授权。

第五条：培训与考核

岗前培训：所有新入职或新获得授权的医护人员，必须参加由医务处和妇产科共同组织的岗前培训，内容包括相关法律法规、本院制度流程、技术操作规范、并发症识别与处理、人文沟通技巧等。
年度复训与考核：全院所有相关人员每年必须参加至少一次在职复训和考核，确保知识与技能的更新。考核结果与个人年度评优、职称晋升挂钩。

第三部分：临床路径与标准化操作规程（SOP）

第六条：建立标准化临床路径
针对不同孕周、不同终止妊娠方式（药物流产、负压吸引术、钳刮术、利凡诺引产、水囊引产等），制定详细的临床路径，明确规定了从门诊接诊到术后随访的每一个步骤、时间节点、诊疗项目和预期目标。

第七条：关键流程的标准化操作规程（SOP）

SOP-GN-001：终止妊娠术前评估与知情同意SOP
- 明确规定了必查项目清单、风险评估量表的使用、知情同意谈话的“五必须”（必须由主诊医师谈、必须在独立空间谈、必须告知所有常见及严重风险、必须确认患者理解、必须患者亲笔签名）。
SOP-GN-002：中期以上妊娠终止审批SOP
- 规范了申请材料清单（“四证一单”：身份证、户口本、结婚证、计生证明、申请单）、科室内部讨论流程、提交医务处审批的时限和所需文件、医务处审核要点等。所有文件需扫描上传至电子病历系统备查。
SOP-GN-003：手术室内安全核查SOP
- 强制执行“Time Out”制度。在手术开始前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同高声朗读并核对患者身份信息（姓名、年龄、住院号）、孕周、手术方式、过敏史、特殊风险点等。
SOP-GN-004：术后即时高效避孕措施落实SOP (PAC)
- 将PAC服务作为标准流程嵌入，规定在患者离开手术室或出院前，必须完成一次一对一的避孕咨询，并记录咨询结果和患者选择。

第四部分：风险预警与应急响应机制

第八条：高危病例识别与预警

建立高危评分系统：在电子病历系统中嵌入“终止妊娠高危因素评分表”，接诊医师完成评估后，系统根据总分自动标记“高危”警示标识。
强制性会诊与讨论：对于所有“高危”患者，系统将自动触发强制性流程，要求必须由上级医师复核，或提交科室进行术前讨论，讨论记录需归档。

第九条：应急预案与演练

制定应急预案：针对大出血、子宫穿孔、羊水栓塞、麻醉意外、药物过敏性休克等严重并发症，制定详细、可操作的应急预案，明确各岗位人员的职责、抢救流程、药品设备位置等。
定期模拟演练：每半年至少组织一次跨部门（妇产科、麻醉科、手术室、ICU、输血科）的模拟应急演练，演练后进行复盘，找出流程中的不足并持续改进。

第五部分：数据监测与质量持续改进（QCC）

第十条：关键质量指标（KPI）监控
医务处通过医院信息系统（HIS）对以下KPI进行月度追踪和季度分析：