医疗文书管理制度精选范文 医疗文书书写及管理规定合集

规范的医疗文书可以为患者提供权益保障。当患者需要治疗时，医生可以通过医疗文书了解患者的病史和过往治疗情况，从而更好地进行诊断、制定治疗方案。如果医疗文书存在错误或遗漏，可能导致医生对患者情况的误判，给患者带来健康风险。以下是医疗文书管理制度精选范文和医疗文书书写及管理规定合集，可供参考。

医疗文书管理制度1

一、管理范围

医疗文书，包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。

二、医疗文书的规范要求及奖罚细则

（一）、住院病历  

住院病历包括终末病历（即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历）和运行病历（即病人正在住院诊疗期间的住院病历）。

住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写，经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，按照要求及时规范地完成其他记录的书写，住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期地对现诊病历和出院归档病历进行检查

或抽查，每月一次对出院病历进行检查，对病历中存在的问题进行汇总，并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。

1、终末病历的管理要求

（1）、病人出院24小时后，经治医师应全部完成住院病历的整理归档。

（2）、每月5日前护理科上交上月出院患者的住院病历，迟交1份扣护理科50元，因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人和所在科室100元。

（3）、住院病历质量检查

医院每月一次对住院病历进行检查评审，评价标准按照山东省住院病历质量评价标准执行。

住院病历评价奖罚如下：

98分以上的住院病历，每份奖励100元；

90—97分的住院病历，不奖不罚；

76—90分的住院病历，每份扣罚100元；

评价得分低于75分的住院病历，每份扣罚200元。

奖罚金额具体落实到书写者个人，若住院病历牵扯到多人或科室，根据责任具体分解到人员和科室。

每年度住院病历在检查或抽查中，出现1次丙级病历，扣罚200元。出现2次丙级病历，除扣罚金额外，主要书写者年度考核时不能被考核为优秀等次，并按照绩效考核办法将结果记录在科室和个人

的绩效考核中。

对参加上级主管部门组织的优秀病历评选，获得第一名的奖励500元，第二名奖励300元，第三名奖励200元。得分80分以下或评为丙级病历的扣罚1000元。

2、运行病历的管理要求

（1）、病史书写符合《山东省病历书写基本规范》，入院记录在病人入院24小时内完成，首次病程记录在入院8小时内完成，抢救记录.在抢救结束6小时内补记病历，并加以注明，手术记录规范详细，由主刀医师或第一助手书写（主刀必须签名），并在术后24小时内完成。违反上述规定的，一项扣罚200元。

（2）、病程记录的管理要求

病程记录严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写，做到规范、及时、完整。病程记录具体次数不少于以下规定：

病危者，随时记录，至少每日一次，具体到分钟；

I级护理，至少每日记录1次；

II级护理，入院前3日，每日1次，以后至少2日记录一次；

III级护理，入院前3日，每日1次，以后至少3日记录1次；

手术后，7日以内每日记录至少1次；

病人出院前1天，必须至少记录1次。

若发现少写病程记录，一次扣罚50元。

（3）、入院48小时内完成上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天1次，病重患者2至3天1次，一般患者应每周1次。

上级医师查房记录每少1次，扣罚100元。

（4）、上级医师应对下级医师、执业医师对助理医师和试用期医师书写的医疗文书进行及时修改，并签名和注明修改日期。

(5)、尊重病人的知情同意和选择权，各种知情告知及时、准确、完整，记录规范。需履行知情告知同意并有患者或代理人签字确认的，每少一项，扣罚500元，告知不详细、记录不规范的，视情况扣罚100—300元。

（6）、住院病历中严禁摹仿他人或代替他人签名，发现一次，扣罚300元。

3、住院病历中，除医师责任外，护理、医技等相关科室也承担相应责任，所写的医疗文书应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的规范要求书写，对书写不规范，造成住院病历质量评价为76—90分的，护理、医技按照相应扣分按照每分30元标准扣罚，对丙级病历按照相应扣分按照每分50元扣罚，扣罚金额直接扣罚到具体责任人，并记录科室和个人绩效考核中。

（二）、处方

处方严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中的《处方书写要求及格式》书写，处方开具医师和调剂审核药师负责处方的质量管理，并承担相应的责任。处方检查点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方

、用药不适宜处方及超常处方。

1、处方书写合格率应在98%以上。凡在医院医疗质量检查中，每发现1张不规范处方扣罚30元，1张用药不适宜处方扣罚50元，1张超常处方扣罚100元；在上级主管部门的检查中，发现的不合理成分，在上级处罚的基础上，医院按照以上标准的2倍再行扣罚，并记录于科室和个人的绩效考核中。

上述处罚，处方开具医师和药房调剂审核人员按照1：1比例承担相应的扣罚金额。

（三）、门急诊病历

1、临床医师必须按照规范要求为每一位来诊的患者书写门诊或急诊病历，初诊病历内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、体格检查(包括阳性体征和必要的阴性体征)、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。复诊病历可按照规范要求适当缩减有关内容。 

2门诊病历的封面内容应有首诊医师根据要求正确填写。

3、医院定期或不定期进行检查或抽查，对来诊病人不书写门诊病历的1次扣罚50元，急诊每人次扣罚100元。4、病历封面内容填写不全，每项扣罚首诊医师10元。

5、门诊病历内容书写不规范、有缺项，定为不合格病历的扣罚50元。

6、医疗纠纷因门急诊病历造成工作被动的，按照500元以上标准进行罚款，并记录于科室和个人绩效考核中，且在本年度考核中不得考核为优秀等次。

（四）、申请单、检查报告单

1、临床医师必须根据规范要求准确完整书写各类检查报告申请单，各项目必须规范准确填写，不得有漏项。

2、各类检查报告单严格按照规范进行报告，做到报告规范、及时、准确。

3、临床医师检查申请单填写不规范，每人次扣罚10元；医技科室报告不准确，每人次扣罚100元，报告不规范每人次扣罚50元。

4、法定传染病应及时与临床医师沟通，认真落实传染病报告沟通反馈制度，少报1例，医技科为主要责任扣罚50元，临床科室为主要责任扣罚临床科室50元。

5、辅助检查报告应实事求是，确保准确无误。造成医疗纠纷的扣罚500元以上罚款，并记录科室和个人绩效考核中，且在本年度考核中不得考核为优秀等次。

6、严格按照传染病报告有关规定，做好各类法定传染病的报告工作。因造成传染病报告少报、漏报的，医技科为主要责任的，每例50元；临床科室为主要责任的，扣罚临床科室50元。每年度科室少报、漏报3例以上的，除进行相应经济惩罚外，检查结果记录绩效考核档案。

三、工作的领导与检查

1、医院质量控制领导小组负责医疗文书的检查、督导和评价工作。检查时间严格按照医院的医疗质量检查标准进行。

2、各科室负责人为科室医疗文书规范化书写的第一责任人，应加强日常医疗文书的规范化书写，并对科内的医疗文书的规范化书写进行督导检查，并进行整改提高。凡在一个年度内，科内医疗文书规范化达到100%，或在上级主管部门的检查中未予扣分的，奖励500元。

3、各科室、当事人均可对医疗文书的书写评价进行复核、查询。

4、医疗文书的检查通报实行实名制，检查、考核、评价完毕后均进行质量通报，以利监督和整改提高。

医疗文书管理制度2

一、医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》执行。

二、医疗文书书写必须由具有独立执业资格的人员完成。

三、有关部门、科室定期对文书书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。

四、与患者相关的书写文书应归入病历保存。

五、医疗文书由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格执行。

六、病人病历要求定点存放，不得丢失。

七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性。

八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。有特殊情况，由工作人员携带。

九、病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序办理。

十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后签字。

十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属。

医疗文书管理制度3

一、文书保管制度

医疗文书由各临床、医技及相关科室妥善保存，不得遗失。

办公室负责保管医疗文书，定期检查，确保文书安全、完整。

如有遗失，应及时报告，并进行相应的处理。

二、文书登记制度

临床、医技及相关科室应对新收的医疗文书进行登记，并注明文书类型、编号、日期等基本信息。

登记信息应准确、完整，方便查阅和管理。

登记后应及时归档，防止漏登、错登。

三、文书归档制度

临床、医技及相关科室应当在医疗文书完成后，按照归档要求及时归档。

归档时应分类明确，便于查找。

对于特别重要或需长期保存的文书，应定期检查，确保保存完好。

四、文书清缴制度

对已经完成的医疗文书，应进行定期清缴，确保无遗漏。

清缴时应认真核对，确保信息的准确性。

清缴后应及时销毁或移交相关部门。

五、文书销毁制度

对于过期、无效或不再需要的医疗文书，应当进行销毁。

销毁时应确保保密，不得泄露相关信息。

销毁时应按规定程序进行审批，并做好记录。

六、文书查阅制度

医疗文书的查阅应严格遵守相关规定，确保文书的保密性。

查阅时应经过相关审批，并办理相关手续。

查阅后应及时归还，不得私自带出或复制。

医疗文书管理制度4

一、目的

本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。

二、范围

本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。

三、制度制定程序

1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。

2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。

3、组织起草小组，制定初稿。

4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。

5、经领导审核后正式施行。

四、相关法律法规及公司内部政策规定

1、《劳动合同法》

2、《劳动法》

3、《劳动保障监察条例》

4、《行政管理法》

5、公司医疗文书管理相关内部规定

五、制度名称

六、制定单位

公司医务部

七、制定依据

相关法律法规及公司内部政策规定

八、制定目的

规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。

九、具体内容

1、医疗文书的范围和类型

2、医疗文书的书写要求和格式

3、医疗文书的审核和签名要求

4、医疗文书的保存和归档要求

5、医疗文书的查阅和调阅要求

6、医疗文书管理的责任主体和责任追究

7、医疗文书管理的执行程序

十、执行程序

1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。

2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。

3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。

4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。

5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。

6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。

十一、责任追究

1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。

2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。

3、医疗机构和医务人员泄露医疗文书涉及的患者隐私信息，将承担法律责任。

十二、附则

1、本制度由医务部负责解释，解释权归公司领导。

2、本制度适用于公司所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。

3、本制度由领导审核后正式施行。对本制度的修改、补充应经领导同意后进行。

医疗文书管理制度5

一、病历质量书写要求:

1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的’治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(20xx版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的`初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

医疗文书管理制度6

一、按规定完善医疗文书，主要包括：门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本、输液卡等，以市或县区为单位统一格式、内容、要求等。

二、医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。

三、医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整，字迹清楚,不得随意涂改，特殊情况下必须修改时,应当在修改处签名并注明修改日期。

四、严格执行《处方管理办法》。书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。每张处方不得超过5种药品。

五、村卫生室所有使用药品的治疗过程，必须同时有处方和调剂记载。

六、村卫生室医疗文书存档不得少于5年，其中，处方存档不得少于3年。

医疗文书管理制度7

为了减少医疗争议中因病历书写不规范而引起的医疗纠纷,提高医疗文书书写质量,特制定本方案。

1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。

2、病历文书的书写所有项目必须填写齐全。

3、书写内容要求:⑴客观、真实、准确、及时、完整。⑵文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点正确。⑶书写过程中出现错误的,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医生在审查修改下级医务人员书写的病历时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个,错句不超过一句。

4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。

⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。

⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写,不允许进修、实习医生代写。并在患者入院8小时内完成。

⑶上级医师查房记录:时间记录要具体到分钟,一般病人须在24小时内完成,急诊8小时内完成,重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括:上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则,对预后的判断,上级医师签名不得由他人代签,以示负责。

⑷新入院患者的病程记录,连续三天,每天记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时记录,每班至少一次;记录时间具体到分钟;对病重患者至少每天记录一次;病情稳定后3天记录一次;对病情稳定慢性患者,至少5天记录一次;住院时间较长的病人,由经治医师每月作阶段小结;会诊、交接班、转出、转入均应有记录。病危的病人,病程记录中应有与家属谈话记录,并有家属签名。

⑸死亡病人要有死亡抢救记录及死亡讨论。死亡讨论在七天内完成。

⑹住院3天以上,对确诊困难或疗效不确切病例,应有疑难病例讨论记录。

5、凡手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗前,经治医生向患者告知拟施手术、麻醉及特殊检查和特殊治疗的相关情况,由患者本人签署“知情同意”字样。患者本人失去行为能力或不具有行为能力时,可由近亲属签名。患者因特殊情况无法签字时,应填写受权委托书,由被委托人签名。

6、凡是手术病人,必须实行手术分级管理,一类手术必须书写术前小结(除小清创外)、手术同意书、手术记录单;二类及二类以上手术要有术前讨论、手术同意术、手术记录单。有可能影响生育能力的手术、重大疑难手术、危险性较大的手术、破坏性手术、新开展的手术,要执行手术报批制度。术前必须完成相关检查,如:血液分析、电解质、血糖、肝功能、肾功能、心电图、血凝等。

7、手术记录应由手术者书写,应当在术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写,手术者签名。

8、手术后三天内必须有上级医师查房记录。

9、凡每次输血或血浆治疗前,必须填写输血同意书,并由患者本人签名,如患者本人失去行为能力或不具有行为能力时,可由近亲属签名。

10、麻醉科医生须按有关规定完成麻醉术前访视、术后24小时随访,记录要真实、完整,字迹要清晰。

11、凡在本院住院的病人必须按规定进行相 关检查,病人拒查者,必须在病程记录中说明原因、后果,由病人签名,因病情需要而又未查者,缺一项或病人拒查未记录未签名扣5分,由此引发的医疗纠纷、医疗事故所造成的损失全部由当事人负责。

12、凡出现以下情况者,均按丙等病历处理:

(1)、评分≤74.9分为丙级;

(2)、有一处涂、刮、粘、贴、擦者;

(3)、缺住院病案首页者;

(4)、缺出院记录或死亡记录者;

(5)、缺住院志者;

(6)、缺首次病程记录者;

(7)、缺上级医师首次查房记录者;

(8)、缺转科记录者;

(9)、缺抢救记录者;

(10)、缺术后首次病程记录者;

(11)、缺死亡病例讨论记录者;

(12)、缺术前小结或者术前讨论记录或未按手术规则书写术前小结及术前讨论者;

(13)、缺输血同意书或未按规定签字者;

(14)、缺手术同意书或未按规定签字者;

(15)、缺麻醉同意书或未按规定签字者;

(16)、缺麻醉记录单者;

(17)、缺手术记录者;

(18)、缺手术护理记录者或器械数目不符者;

(19)、缺病检报告单或手术标本不按规定送病检者;

(20)、缺特殊检查、治疗知情同意书或未按规定签字者;

(21)、缺临时医嘱单者;

(22)、缺长期医嘱单者;

(23)、缺体温单、首次护理记录单、护理记录单者;

(24)、缺新生儿记录单或产妇拇指印、新生儿足印者等;

(25)、不经病人或家属签字同意,切除所备手术之外的组织或器官者;

(26)、住院病历中五大常规检查全缺者;

(27)、未认真履行告知义务或违反诊疗程序,引起医疗纠纷者;

(28)、缺首次护理记录单或未按规定签字者。

12、以下情况按乙等病历处理:

(1)、凡评分74.9<分数≤ 89分的病历;

(2)、传染病漏报者;

(3)、缺主诉者;

(4)、缺现病史者;

(5)、缺体检者或体检漏阳性体征而造成误诊者;

(6)、住院志缺病史小结者;

(7)、住院志未按时完成者;

(8)、首次病程记录不及时者;

(9)、日常病程记录缺三次者;

(10)、术后未及时书写病程记录者;

(11)、手术记录由其他医师(除术者、第一)代写者;

(12)、未按时完成手术记录者;

(13)、缺阶段小结者;

(14)、不具备相应资格的进修、实习学员书写相关记录者;

(15)、手术同意书增加条款处患者未签字者;

(16)、知情同意书使用不当,与告知内容不符者;

(17)、缺输血及抗生素分级使用审批单者;

(18)、医嘱单未使用药品通用名者;

(19)、凡进手术室做手术缺授权委托书者;

(20)、告病危缺与家属谈话记录及家属签名者;

(21)、三日内未完成五大常规检查者。

13、扣5分的项目

(1)、出院记录24小时内未完成

(2)、死亡记录24小时内未完成

(3)、出院或死亡记录无本院经治医师签名或冠签。

(4)、缺既往史者

(5)、缺个人史者

(6)、缺婚育史者

(7)、缺月经史者

(8)、缺家族史者

(9)、病史记录无陈述者签字或陈述者与签名不符者

(10)、体检缺专科情况者

(11)、抢救记录、未在6小时内完成者

(12)、缺上级医师首次之外的查房记录者

(13)、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查者

(14)、手术病人缺手术前一天的记录者

(15)、辅检阳性结果缺分析、记录、处理及复查者

(16)、更改医嘱,病程记录中无更改理由记录者

14、扣3分的项目

(1)、主诉与现病史不符者

(2)、住院志缺初步诊断者

(3)、住院志缺住院医师签名者

(4)、危重病人及日常病程记录未按时间要求书写,缺一次者及术后连续三天记录每缺一次者。

(5)、日常病程记录缺出院前一天病程记录者

(6)、手术特殊医用材料标识未标明者

(7)、手术记录无手术者签名者

(8)、麻醉记录单和麻醉记录填写不全每项

(9)、疑难病例讨论不及时者

(10)、死亡病例讨论不及时者

(11)、会诊未在病程记录中记录者

(12)、阶段小结未按要求书写、描述不准确或漏项每处

(13)、转科记录未按时完成或未按要求记录者

(14)、缺交接班记录者或交接班记录未按要求书写者

(15)、手术护理记录单漏填或错填每处

15、扣2分的项目

(1)、现病史缺项每处

(2)、门诊资料项目中主要检查项目、检查医院、检查日期及结果缺一处者

(3)、病情变化和治疗措施改变时未记录者

(4)、日常病程记录重点不突出者

(5)、交接班记录未按时完成者

(6)、知情同意书未按要求填写,缺项每处

16、扣1分的项目

(1)、使用中文医学术语一处不符要求者

(2)、出院记录内容缺一项

(3)、死亡记录内容缺一项

(4)、主诉不精炼或不完整者

(5)、现病史描述不准确每处

(6)、家族史记录不全每处

(7)、体检缺项或遗漏主要体征每处

(8)、住院志初步诊断不完整者

(9)、首次病程录缺内容每一项

(10)、日常病程记录上级医师无冠名每处

(11)、日常病程记录书写不完整每处

(12)、术前小结未按要求书写或内容缺陷每处

(13)、术前小结无医师签名者

(14)、术 前讨论未按要求书写或内容缺陷每处

(15)、术前讨论无医师签名者

(16)、手术经过和客观所见内容不全每处

(17)、疑难病例讨论未按要求记录每处

(18)、急会诊时间未记录到分钟者

(19)、交接班记录描述不准确或漏项每处

17、扣0.5分的项目

(1)、上级医师72小时以内修改病历缺陷,并注明共修改多少处,签全名,修改不及时、未签全名、签名不能辨认者,以每处计算。

(2)、病历未按规定标注页码,每空一项者

(3)、病案首页空一项或填错一项

(4)、住院志一般项目填写不全每处

(5)、体检描述不准确每处

(6)、住院志住院医师签名不能辨认者

(7)、上级医师日常查房记录不全每处

(8)、手术记录缺项每处

(9)、会诊单缺项每处

(10)、医嘱内容不规范,不清楚每处

(11)、医嘱和签名不能辨认每处

18、扣0.1分的项目

辅助检查申请报告单一般项目填写缺一处者。

19、凡出现以下情况,按每项10元罚款:

⑴、病历中缺少五大常规者每项(孕妇不行胸透检查,7岁以下儿童要求必备血、尿、粪三大常规)。

⑵、对辅检结果未作记载和分析者;阳性结果缺治疗后复查者。

(3)、住院48小时以上病历中无故缺血、尿、粪等常规化验结果者。

(4)、非本科或本专业疾患而不请相关科室会诊者。

(5)、上级医师查房记录无上级医师签名者。

(6)、麻醉记录单缺麻醉师签名、缺苏醒评估、缺麻醉随访、缺术后交接记录及签名。

(7)、住院志缺审阅医师签名者。

(8)、手术前未完成相关检查每项。

(9)、手术通知单未按规定签发而行手术者,麻醉科及手术通知科室同时处罚。

(10)、医技科室各种报告单必须填写准确、完整,符合质量要求,填写不符合要求,漏填或错填每张扣10元。

(11)、医嘱未执行,未签名或特殊治疗、护理措施无落实记录者;

(12)、未按护理级别正确使用护理记录单者。

20、门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成,未完成者扣款10元。对收入观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。病情危重而病人及家属又拒绝住院治疗者,必须由病人及家属在门诊工作日志及门诊病历上签字,保存备查,未记录发现一次从当月工资中扣款20元,因未写门诊病历而引起的医疗纠纷,按《zz县人民医院医疗纠纷处理办法》及相关规定处罚。

21、凡手术病人,包括:口腔科、皮肤科等术前必须书写手术同意书或特殊治疗同意书,由病人

本人签名(由各科妥善保管以备查)。违犯者处罚同11条。

22、认真执行《处方管理办法》:医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方项目填写完整、规范;药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;输液必须分组开,并注明输液滴数;药名书写须字迹清晰,易于辨认;如有更改,更改处须有医师签名;特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名;内容完整;包括药品、剂型、规格、剂量、用法;医师、药司签名须签全名。不合格处方(医保处方、新农合处方第二联不清晰者也视为不合格处方),每张扣2元。

23、医疗各种申请单必须填写准确、完整,符合质量要求,填写不符合要求,漏填或错填每张扣2元。

24、凡属我院医保或农合对象的医疗文书有关要求,按医保或农合有关规定执行。

25、药师调剂处方时违背“四查十对”、不能正确书写药袋、丢失处方者等,每张处方扣5元。

凡是不执行本方案,违犯以上条例,出现丙等病历者,从浮动工资中按200元/份扣款到科室;出现护理丙等病历,按每份50元扣款到科室;出现乙等病历者,从浮动工资中按20元/份扣款到科室;运行病历未在规定时间完成或缺大项者,扣款50元/份。凡丙级病历限期10天内整改完善,若逾期拒绝整改者,继续按丙等病历处罚,并停班整改,直至完善为止。

医疗文书管理制度8

医院文件和印章管理制度

　　1、医院文件、印章和介绍信由院办公室主任指定专人保管,严防失密、失窃、丢失。

　　2、介绍信由院办公室统一编号,存根由办公室统一保管。一般情况不得带空白介绍信外出,如遇特殊情况,须经有关领导批准。

　　3、外借、摘抄、复制文件须经主管领导批准,由管理人员办理手续。

　　4、印章由专人管理,不准随身携带,用印须经领导批准,并登记。

　　5、保守国家机密,发现遗失文件、材料和泄密事件,要及时查明原因,并进行追查、处理。

医疗文书管理制度9

1. 目的和范围

本制度的目的是规范医疗文书的管理，确保医疗文书的准确、完整、规范、安全和可追溯。适用于医疗机构内所有医疗文书的管理。

2. 责任部门

医疗文书管理由医疗质量管理部门负责，具体责任包括：

– 制定医疗文书管理制度和相应的实施细则；

– 监督医疗文书的书写、存档、归档和销毁；

– 对医疗文书进行周期性的审核和评估，确保文书的质量；

– 提供医疗文书管理的培训和指导。

3. 文书书写规范

– 医疗文书必须使用规定的模板或格式进行书写，包括文书的标题、内容、格式、字体、字号等；

– 医疗文书必须使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等；

– 医疗文书必须填写完整的信息，包括病历号、患者基本信息、诊断、治疗方案、医嘱等；

– 医疗文书必须使用规定的术语和缩写，不得使用不规范或不易理解的词语。

4. 文书存档和归档

– 医疗文书必须按照规定的时间和程序进行存档和归档；

– 存档的医疗文书必须存放在专门的存档柜或存档室中，确保文书的安全性和机密性；

– 归档的医疗文书必须按照规定的分类和编号进行归档，便于查阅和检索。

5. 文书销毁

– 医疗文书必须按照规定的时间和程序进行销毁；

– 销毁的医疗文书必须经过医疗质量管理部门的审核和批准；

– 销毁的医疗文书必须使用专门的销毁设备进行销毁，确保文书的安全性和机密性。

6. 文书管理培训和指导

医疗质量管理部门必须定期组织医务人员进行医疗文书管理的培训和指导，包括：

– 医疗文书的书写规范和注意事项；

– 医疗文书的存档和归档方法；

– 医疗文书的审核和评估方法；

– 医疗文书的销毁方法。

7. 监督和评估

医疗质量管理部门必须对医疗文书的管理进行监督和评估，包括：

– 定期抽查医疗文书的质量；

– 定期对医疗文书的使用情况进行评估；

– 定期对医疗文书管理制度的执行情况进行评估；

– 根据评估结果，及时进行改进和调整。

8. 处罚和奖励

对于违反医疗文书管理制度的行为，医疗质量管理部门有权采取相应的处罚措施，包括警告、记过、降职、辞退等；

对于积极推进医疗文书管理工作的个人和团队，医疗质量管理部门有权给予表彰和奖励。

9. 附则

本制度自颁布之日起生效，医疗机构应当严格按照本制度的要求进行医疗文书的管理，确保医疗文书的质量和安全。对于本制度未涉及的问题，按照相关法律法规和规章制度执行。

医疗文书管理制度10

一、总则

为了规范医疗文书的书写和管理，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

本制度适用于本院所有医务人员和医疗文书的管理。

二、医疗文书种类

病历：包括门（急）诊病历和住院病历。

各类检查申请单、报告单。

各类知情同意书、告知书。

其他医疗文书。

三、医疗文书书写规范

病历应当按照规定的内容和格式书写，并由相应医务人员签名。

病历应当使用蓝黑或黑色水笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改。

病历中的文字应当使用中文或医学术语。

病历中涉及患者隐私的内容应当保密，不得泄露。

四、医疗文书管理

医务人员应当妥善保管医疗文书，防止丢失、损坏或泄露患者隐私。

医疗文书应当按照规定的时间和要求进行归档，并建立完善的档案管理制度。

医疗文书应当定期进行质量检查，发现问题及时处理。

医疗文书应当定期进行销毁，销毁时应当做好登记和保密工作。

五、附则

本制度由医务部负责解释，解释权归公司领导。

本制度自发布之日起施行，原相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

医疗文书管理制度的制定对于提高医疗质量、保障患者权益、促进医务人员之间的沟通与协作、医疗质量管理、法律纠纷处理以及提高医疗服务透明度和可信度等方面都具有重要意义。同时，小编也希望大家能多关注本站，以便后续更快捷地在站内搜索到需要的内容。