医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版

医疗文书书写基本规范和管理制度是指对医疗文书的书写、管理、保存等方面进行规范和管理的制度。这一制度的目的是确保医疗文书的准确性和可靠性，保护患者的合法权益。下面是小编精心整理的医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版，欢迎大家阅读！

医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版1

（一）门诊病历书写及病案管理制度

1．门诊病案书写要求及检查

（1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。

（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。

（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。

（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

（8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。

（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。

（10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。

2.门诊病案管理

（1）在医院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。

（2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。

（二）急诊病历书写和病案管理制度

1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。

2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。

3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。

4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。

5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。

6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。

（三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查）

1.住院病案书写要求

（1）住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写规范》。

（2）病历记录应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨，不得倒填、剪贴。应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确。

（3）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。

（4）病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成，首次病程记录应在入院后6小时之内完成且必须有主治医师以上的上级医师签字，24小时内进行必要的化验、检查；急诊、危重病人应当入院时即刻完成首次病程记录，同时进行必要的化验、检查。

（5）病史或检查有遗漏时，应当在病程记录中及时予以补充并做详细说明，不得在原记录中涂改、删补。

（6）患者入院24小时内应当有中级职称以上的医师的首次查房记录，每周至少有一次高级职称医师查房记录。

（7）病情稳定的患者，病程记录时间可以具体到小时，可以2-3天记录一次，病情稳定的慢性病患者可以3天记录一次；病情危重的患者应当根据病情变化随时记录病情，记录时间应具体到小时、分钟；病程记录中涉及到的医嘱的时间应当与医嘱单上的时间相一致，每一条医嘱均应有管床医师、护士签字（管床医师为进修医师的，还应有带教医师签字认可）。

（8）抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。

（9）交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在接班24小时内完成；转出记录在患者转出前完成（紧急情况时可由转出科室的医师在转入科室完成），转入记录应当在患者转入后24小时内完成。

（10）死亡记录应当在患者死亡后6小时内完成，死亡病例的讨论记录应当在患者死亡一周内完成，讨论由科主任或具有高级职称的医师主持进行。

（11）手术、改变手术方案、输血、特殊检查、特殊治疗前应当书写知情同意书，向患者及其亲属交待诊断、治疗方案、风险性以及并发症，并由主治医师和患者本人签字，患者不具备完全民事能力时（不满18岁或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）签字；患者因病无法签字时由其近亲属签字。

（12）护性医疗措施时，由主治医师与患者的近亲属签字。

（13）束后应当立即完成术后志，手术记录在24小时内由术者或第一助手完成，第一助手书写的，应当有手术者的签名；特殊检查治疗结束后也应当立即完成相应的记录。

（14）到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查后6小时内归入患者的住院病历；需要复查、复验的应及时进行，具体时间由科室在诊疗常规中规定。

（15）出院记录和病历首页在出院前完成。

（16）死亡诊断证明、疾病诊断证明应由具有主治医师资格以上的人员签字；出院诊断证明一式两份，底联入病历。诊断证明只能客观描述，严禁主观臆断疾病发生、发展及转归。

（17）住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单、骨髓检查报告单等）、特殊记录（例如糖尿病、血液病特殊记录单）、中药方、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。

2.住院病案借阅制度

（1）借阅住院病案：本院正式工作人员需要办理借阅手续，研究生、进修医师及实习医师不得借阅。

（2）办理借阅住院病案手续时，需出示病案借阅证，每证每次限借一份病历，借阅时间为一周，如有特殊情况延长借阅时间，需向病案室工作人员说明。

（3）病案借阅证由各科室妥善保管，如有遗失，由科室写出补领申请，科主任签字，到病案室办理补领新证手续，病案室确认其所借病历已经归还后，可补发新证。

（4）如病人需要从病历中提取资料，或公安、法院等部门调查有关病历资料时，要经医务处批准方可查阅。需要复印病历材料时，由病案室负责复印，但需按当地有关规定缴纳复印费。

3.住院病案回收管理制度

（1）出院患者的病历首先由主班护士将出院患者病历中的长、短期医嘱送出院处进行结算；病历的其余部分由住院总医师掌管，负责在下一工作日早9时之前协调相关医师完成病历的书写、检查、签字，指派专人将同一天出院患者的病历送住院处与医嘱单合并、存档。

（2）出院病人的住院病案要求各级医师及时完成，病人出院后最迟5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最迟回收时间为次月的3日之前，遇节日休假一律不顺延。逾期未完成病案，病案室应登记后上报医务处及医院管理办公室，给予经济处罚。

（3）病人住院期间，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如发生住院病案丢失，将追究其科室责任。

（4）各科室从病案室借阅、调用病案（包括门诊病案及住院病案），应按规定办理借阅手续。如发生丢失，追究签字科室责任。

（5）病案室回收病案，应按规定与病房科室办理交接手续。

（6）一旦发生病案丢失除给予经济处罚外，当事责任科室应承担由于病案丢失所引发的一切法律责任。

4.病案资料复印及封存的管理制度

（1）各医院应严格执行《医疗事故处理条例》第十条、第十六条中对患者复印病历、封存病历的权利、内容以及复印病历收费等问题做出的明确规定。指定专门部门为病人提供病历复制服务。

（2）各医院应对病人复制病历的内容、办理复印的手续和收费有明确的告知。

（3）对有医疗事故争议的病历,当患者或代理人提出封存病历资料时，应按照《医疗事故处理条例》规定封存病历复印件。复印或者复制病历资料时,应当有医患双方共同在场。复印的病历资料经医患双方确认后,用牛皮纸封存,有接缝处另用纸条粘贴,医患双方在骑缝处签字、盖章，并在封存件上注明封存页数。

（4）对已经封存的病历进行启封时，必须医患双方同时在场的情况下启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。

5.病案表单管理制度

（1）医院应对临床中使用的尤其是进入病案的医疗文书加强管理，规范病案中医疗文书的内容和规格。

（2）医疗文书的制定、内容审核和印刷数量确认应有规范的审批程序：

制定医疗文书要按照国家卫生行政部门相关的法律、法规及中华医学会对病历书写的管理规范；

制定与手术、特殊检查及特殊治疗相关的知情同意书,应由所在科室科主任提出书面申请（注明内容和数量，附电子版）送交医务处。严禁科室私自印刷各种表单放入病案中；

医务处指定专人对科室的申请内容进行审核，批准后交送病案室；

病案室负责对医疗文书版面设计规格审核、确认、统一规范后送至供应科联系印刷；

所有医疗文书审核工作应在5个工作日内完成；

各类医疗文书版面的规格应以A4纸为标准；

供应科负责医疗文书的保管和批量印刷（首次和重复），并有登记和印刷数量计划：

①供应科负责审核医疗文书的印刷数量，负责将印刷厂返回的印刷样品送交医务处校对后再行批量印刷，并负责印刷品的保管工作。

②如需重复批量印刷医疗文书，供应科应将其样品提前交到医务处对其印刷内容和格式进行确认或更新后，再行批量印刷。

医院应对印刷完成的病案表单的领取和使用进行严格的登记管理，防止医院的病案表单流入社会。

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县人民医院医疗文书书写质量管理方案

各科室:

为了减少医疗争议中因病历书写不规范而引起的医疗纠纷,提高医疗文书书写质量,特制定本方案。

1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。

2、病历文书的书写所有项目必须填写齐全。

3、书写内容要求:⑴客观、真实、准确、及时、完整。⑵文字工整,字迹清晰,语句通顺,标点正确。⑶书写过程中出现错误的,应当用双横线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医生在审查修改下级医务人员书写的病历时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个,错句不超过一句。

4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。

⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。

⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写,不允许进修、实习医生代写。并在患者入院8小时内完成。

⑶上级医师查房记录:时间记录要具体到分钟,一般病人须在24小时内完成,急诊8小时内完成,重危病人科主任要随请随到。上级医师查房内容包括:上级医师的姓名、专业技术职务、病史特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则,对预后的判断,上级医师签名不得由他人代签,以示负责。

⑷新入院患者的病程记录,连续三天,每天记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时记录,每班至少一次;记录时间具体到分钟;对病重患者至少每天记录一次;病情稳定后3天记录一次;对病情稳定慢性患者,至少5天记录一次;住院时间较长的病人,由经治医师每月作阶段小结;会诊、交接班、转出、转入均应有记录。病危的病人,病程记录中应有与家属谈话记录,并有家属签名。

⑸死亡病人要有死亡抢救记录及死亡讨论。死亡讨论在七天内完成。

⑹住院3天以上,对确诊困难或疗效不确切病例,应有疑难病例讨论记录。

5、凡手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗前,经治医生向患者告知拟施手术、麻醉及特殊检查和特殊治疗的相关情况,由患者本人签署“知情同意”字样。患者本人失去行为能力或不具有行为能力时,可由近亲属签名。患者因特殊情况无法签字时,应填写受权委托书,由被委托人签名。

6、凡是手术病人,必须实行手术分级管理,一类手术必须书写术前小结(除小清创外)、手术同意书、手术记录单;二类及二类以上手术要有术前讨论、手术同意术、手术记录单。有可能影响生育能力的手术、重大疑难手术、危险性较大的手术、破坏性手术、新开展的手术,要执行手术报批制度。术前必须完成相关检查,如:血液分析、电解质、血糖、肝功能、肾功能、心电图、血凝等。

7、手术记录应由手术者书写,应当在术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写,手术者签名。

8、手术后三天内必须有上级医师查房记录。

9、凡每次输血或血浆治疗前,必须填写输血同意书,并由患者本人签名,如患者本人失去行为能力或不具有行为能力时,可由近亲属签名。

10、麻醉科医生须按有关规定完成麻醉术前访视、术后24小时随访,记录要真实、完整,字迹要清晰。

11、凡在本院住院的病人必须按规定进行相 关检查,病人拒查者,必须在病程记录中说明原因、后果,由病人签名,因病情需要而又未查者,缺一项或病人拒查未记录未签名扣5分,由此引发的医疗纠纷、医疗事故所造成的损失全部由当事人负责。

12、凡出现以下情况者,均按丙等病历处理:

(1)、评分≤74.9分为丙级;

(2)、有一处涂、刮、粘、贴、擦者;

(3)、缺住院病案首页者;

(4)、缺出院记录或死亡记录者;

(5)、缺住院志者;

(6)、缺首次病程记录者;

(7)、缺上级医师首次查房记录者;

(8)、缺转科记录者;

(9)、缺抢救记录者;

(10)、缺术后首次病程记录者;

(11)、缺死亡病例讨论记录者;

(12)、缺术前小结或者术前讨论记录或未按手术规则书写术前小结及术前讨论者;

(13)、缺输血同意书或未按规定签字者;

(14)、缺手术同意书或未按规定签字者;

(15)、缺麻醉同意书或未按规定签字者;

(16)、缺麻醉记录单者;

(17)、缺手术记录者;

(18)、缺手术护理记录者或器械数目不符者;

(19)、缺病检报告单或手术标本不按规定送病检者;

(20)、缺特殊检查、治疗知情同意书或未按规定签字者;

(21)、缺临时医嘱单者;

(22)、缺长期医嘱单者;

(23)、缺体温单、首次护理记录单、护理记录单者;

(24)、缺新生儿记录单或产妇拇指印、新生儿足印者等;

(25)、不经病人或家属签字同意,切除所备手术之外的组织或器官者;

(26)、住院病历中五大常规检查全缺者;

(27)、未认真履行告知义务或违反诊疗程序,引起医疗纠纷者;

(28)、缺首次护理记录单或未按规定签字者。

12、以下情况按乙等病历处理:

(1)、凡评分74.9<分数≤ 89分的病历;

(2)、传染病漏报者;

(3)、缺主诉者;

(4)、缺现病史者;

(5)、缺体检者或体检漏阳性体征而造成误诊者;

(6)、住院志缺病史小结者;

(7)、住院志未按时完成者;

(8)、首次病程记录不及时者;

(9)、日常病程记录缺三次者;

(10)、术后未及时书写病程记录者;

(11)、手术记录由其他医师(除术者、第一)代写者;

(12)、未按时完成手术记录者;

(13)、缺阶段小结者;

(14)、不具备相应资格的进修、实习学员书写相关记录者;

(15)、手术同意书增加条款处患者未签字者;

(16)、知情同意书使用不当,与告知内容不符者;

(17)、缺输血及抗生素分级使用审批单者;

(18)、医嘱单未使用药品通用名者;

(19)、凡进手术室做手术缺授权委托书者;

(20)、告病危缺与家属谈话记录及家属签名者;

(21)、三日内未完成五大常规检查者。

13、扣5分的项目

(1)、出院记录24小时内未完成

(2)、死亡记录24小时内未完成

(3)、出院或死亡记录无本院经治医师签名或冠签。

(4)、缺既往史者

(5)、缺个人史者

(6)、缺婚育史者

(7)、缺月经史者

(8)、缺家族史者

(9)、病史记录无陈述者签字或陈述者与签名不符者

(10)、体检缺专科情况者

(11)、抢救记录、未在6小时内完成者

(12)、缺上级医师首次之外的查房记录者

(13)、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查者

(14)、手术病人缺手术前一天的记录者

(15)、辅检阳性结果缺分析、记录、处理及复查者

(16)、更改医嘱,病程记录中无更改理由记录者

14、扣3分的项目

(1)、主诉与现病史不符者

(2)、住院志缺初步诊断者

(3)、住院志缺住院医师签名者

(4)、危重病人及日常病程记录未按时间要求书写,缺一次者及术后连续三天记录每缺一次者。

(5)、日常病程记录缺出院前一天病程记录者

(6)、手术特殊医用材料标识未标明者

(7)、手术记录无手术者签名者

(8)、麻醉记录单和麻醉记录填写不全每项

(9)、疑难病例讨论不及时者

(10)、死亡病例讨论不及时者

(11)、会诊未在病程记录中记录者

(12)、阶段小结未按要求书写、描述不准确或漏项每处

(13)、转科记录未按时完成或未按要求记录者

(14)、缺交接班记录者或交接班记录未按要求书写者

(15)、手术护理记录单漏填或错填每处

15、扣2分的项目

(1)、现病史缺项每处

(2)、门诊资料项目中主要检查项目、检查医院、检查日期及结果缺一处者

(3)、病情变化和治疗措施改变时未记录者

(4)、日常病程记录重点不突出者

(5)、交接班记录未按时完成者

(6)、知情同意书未按要求填写,缺项每处

16、扣1分的项目

(1)、使用中文医学术语一处不符要求者

(2)、出院记录内容缺一项

(3)、死亡记录内容缺一项

(4)、主诉不精炼或不完整者

(5)、现病史描述不准确每处

(6)、家族史记录不全每处

(7)、体检缺项或遗漏主要体征每处

(8)、住院志初步诊断不完整者

(9)、首次病程录缺内容每一项

(10)、日常病程记录上级医师无冠名每处

(11)、日常病程记录书写不完整每处

(12)、术前小结未按要求书写或内容缺陷每处

(13)、术前小结无医师签名者

(14)、术 前讨论未按要求书写或内容缺陷每处

(15)、术前讨论无医师签名者

(16)、手术经过和客观所见内容不全每处

(17)、疑难病例讨论未按要求记录每处

(18)、急会诊时间未记录到分钟者

(19)、交接班记录描述不准确或漏项每处

17、扣0.5分的项目

(1)、上级医师72小时以内修改病历缺陷,并注明共修改多少处,签全名,修改不及时、未签全名、签名不能辨认者,以每处计算。

(2)、病历未按规定标注页码,每空一项者

(3)、病案首页空一项或填错一项

(4)、住院志一般项目填写不全每处

(5)、体检描述不准确每处

(6)、住院志住院医师签名不能辨认者

(7)、上级医师日常查房记录不全每处

(8)、手术记录缺项每处

(9)、会诊单缺项每处

(10)、医嘱内容不规范,不清楚每处

(11)、医嘱和签名不能辨认每处

18、扣0.1分的项目

辅助检查申请报告单一般项目填写缺一处者。

19、凡出现以下情况,按每项10元罚款:

⑴、病历中缺少五大常规者每项(孕妇不行胸透检查,7岁以下儿童要求必备血、尿、粪三大常规)。

⑵、对辅检结果未作记载和分析者;阳性结果缺治疗后复查者。

(3)、住院48小时以上病历中无故缺血、尿、粪等常规化验结果者。

(4)、非本科或本专业疾患而不请相关科室会诊者。

(5)、上级医师查房记录无上级医师签名者。

(6)、麻醉记录单缺麻醉师签名、缺苏醒评估、缺麻醉随访、缺术后交接记录及签名。

(7)、住院志缺审阅医师签名者。

(8)、手术前未完成相关检查每项。

(9)、手术通知单未按规定签发而行手术者,麻醉科及手术通知科室同时处罚。

(10)、医技科室各种报告单必须填写准确、完整,符合质量要求,填写不符合要求,漏填或错填每张扣10元。

(11)、医嘱未执行,未签名或特殊治疗、护理措施无落实记录者;

(12)、未按护理级别正确使用护理记录单者。

20、门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成,未完成者扣款10元。对收入观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。病情危重而病人及家属又拒绝住院治疗者,必须由病人及家属在门诊工作日志及门诊病历上签字,保存备查,未记录发现一次从当月工资中扣款20元,因未写门诊病历而引起的医疗纠纷,按《zz县人民医院医疗纠纷处理办法》及相关规定处罚。

21、凡手术病人,包括:口腔科、皮肤科等术前必须书写手术同意书或特殊治疗同意书,由病人

本人签名(由各科妥善保管以备查)。违犯者处罚同11条。

22、认真执行《处方管理办法》:医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方项目填写完整、规范;药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;输液必须分组开,并注明输液滴数;药名书写须字迹清晰,易于辨认;如有更改,更改处须有医师签名;特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名;内容完整;包括药品、剂型、规格、剂量、用法;医师、药司签名须签全名。不合格处方(医保处方、新农合处方第二联不清晰者也视为不合格处方),每张扣2元。

23、医疗各种申请单必须填写准确、完整,符合质量要求,填写不符合要求,漏填或错填每张扣2元。

24、凡属我院医保或农合对象的医疗文书有关要求,按医保或农合有关规定执行。

25、药师调剂处方时违背“四查十对”、不能正确书写药袋、丢失处方者等,每张处方扣5元。

凡是不执行本方案,违犯以上条例,出现丙等病历者,从浮动工资中按200元/份扣款到科室;出现护理丙等病历,按每份50元扣款到科室;出现乙等病历者,从浮动工资中按20元/份扣款到科室;运行病历未在规定时间完成或缺大项者,扣款50元/份。凡丙级病历限期10天内整改完善,若逾期拒绝整改者,继续按丙等病历处罚,并停班整改,直至完善为止。

医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版3

一、医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》执行。

二、医疗文书书写必须由具有独立执业资格的人员完成。

三、有关部门、科室定期对文书书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。

四、与患者相关的书写文书应归入病历保存。

五、医疗文书由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格执行。

六、病人病历要求定点存放，不得丢失。

七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性。

八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。有特殊情况，由工作人员携带。

九、病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序办理。

十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后签字。

十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属。

医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版4

为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化、规范化管理，促进院前医疗急救事业的正规化、标准化建设，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合本市院前急救工作实际，特制订本规范。

一、基本规范

(一) 院前医疗急救医学文书包括院前急救病历、院前急救病情知情告知书、院前急救处方和死亡医学证明书。

(二) 院前医疗急救医学文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(三) 院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

二、院前急救病历书写规范

院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。 

(一) 病历书写应当使用黑色签字笔书写。

(二) 病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。

(三) 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。无错别字、自造字。

(四) 病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。 

(五) 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。

(六) 病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。

(七) 属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：

1. 院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。

2. 院前行心肺复苏抢救时。

3. 严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。

4. 院前为产妇接生时。

5. 以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。

三、院前急救病情知情告知书书写规范

(一) 如遇以下情况需填写《北京市院前急救病情知情告知书》：

1. 生命体征不稳定，需使用药物控制的患者；

2. 应用呼吸机的患者；

3. 院前行心肺复苏术后患者；

4. 休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者；

6. 严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者；

7. 在转运中可能出现危险的其他情形。

(二) 患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。

(三) 医生在相应的告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。属于表中第1-6项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他：”的“7”上划“√”选择，然后在“其他：”后用文字书写所告知的内容。

(四) 属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。

(五) 患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第×项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：”处签字。非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。

(六) 谈话医生要签署正楷全名。

四、院前急救处方书写规范

(一) 处方应当使用黑色签字笔书写，项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

(二) 处方字迹应当清楚，不得涂改（包括刮、粘、描、涂等）。若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。麻醉精神药品专用处方不得修改。

(三) 麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方（淡红色），第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方（白色），其余使用急诊专用处方（淡黄色）。

(四) 病历号一栏中填写派车序号。

(五) 费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。

(六) 开具处方日期必须与实际应用时间一致。

(七) 年龄必须写实足年龄，不可写“成”。 

(八) 麻醉药品专用处方需填写身份证号码。现场不能提供身份证号码时，需注明原因。

(九) 药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。

(一十) 书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写。

(一十一) 药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应在该药用量后注明原因并再次签名。

(一十二) 在麻醉药品专用处方上，若使用小于药品最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明，且两人签全名。

(一十三) 每张处方必须注明临床诊断，而且诊断与用药要相符合。

(一十四) 开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

(一十五) 处方实行医师签名、签章制度，签章统一盖在处方上“医师：”左侧，“医师：”右侧进行医师签名（可签草书）。医师签章丢失时，处方必须使用正楷签名。医师签章不得单独使用。

(一十六) 医师开具处方必须本人亲自签名、盖章，不准他人代签名代盖章。不准事先在空白处方上签名、盖章后交他人代开处方。

(一十七) 经注册的助理执业医师医生开具的处方，需由所在科室、分站的执业医师审核签名后有效。

(一十八) 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品。

五、死亡医学证明书填写要求

(一) 具有北京市户口的本市居民死亡填写《北京市居民死亡医学证明书》；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写《北京市外来人口死亡医学证明书》，包括：外省市、港澳台、外籍人员。

(二) 需持户口本及身份证办理《北京市居民死亡医学证明书》，不可单凭身份证办理。军人凭军官证、士兵证办理。外籍人员凭护照办理。

(三) 户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。

(四) 死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写，字迹要清晰，不可缺项、漏项，不得涂改。

(五) 属于直辖市（北京、上海、天津和重庆）的，眉栏上按“市、区（县）、街道（乡）”依次填写。属于直辖市以外的，眉栏上按“省、市、区（县）、街道（乡）”依次填写。严格按照户口本第一页（盖有红章页）填写。

(六) 选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“√ ”，不可划“O” ，只可选一种。

(七) 死者已退休，需在“主要职业及工种”一栏中填写死者退休前的职业，但不可填报职务。凡军人死亡的，需在“主要职业及工种”一栏中填写“军人”。

(八) 死者生前没有工作单位的，需在“生前工作单位”一栏中填写“无”。死者为学生的，需在“生前工作单位”一栏中填写具体学校名称及班级。身份证号如实填写。军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。

(九) 户口地址必须按户口本上登记的住址（第一页上）填写至门牌号码。现住地址若与户口地址不同，现住地址必须注明区、县，并填写至门牌号码。

(一十) 实足年龄：计算方法

死亡时已过当年生日：年龄＝死亡日期－出生日期

死亡时未过当年生日：年龄＝死亡日期－出生日期－1

(一十一) 凡死于公共场所、单位等自家以外的，“死亡地点”一律选择“4.外省及其他”，并在调查记录页说明死亡的地点即可，如：“患者死于朋友家”或“患者死于工作单位”或“患者死于居住小区内”或“患者死于上班路上”或“患者晨练死于中山公园内”等。

(一十二) 死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“1.省级（市）医院”。

(一十三) 死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断依据。如：尿毒症，根据临床表现、化验、B超等确诊，应选“4.临床＋理化”。

(一十四) “住院号”一栏不填写。

(一十五) 原则上由救治医生填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“× ×代× ×填”。

(一十六) 填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交。

六、医学文书管理规范

(一) 院前急救医生应自觉遵守院前医疗急救医学文书书写规范，要注意医疗文书书写的完整性，准确性和及时性。正确使用医学术语，字迹要清晰。

(二) 上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。院前抢救病历必须由急救站医疗负责人审核签字，院前普通病历可由急救站医疗负责人或医生组长审核签字。

(三) 各院前急救医疗机构应加强院前急救病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规、规章，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(四) 各院前急救医疗机构应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责院前医疗急救医学文书的收集、整理和保管工作。

(五) 各院前急救医疗机构应要求院前急救医师按照《院前急救病历书写规范》书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是院前抢救病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

(六) 除医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的院前急救病历，借阅院前急救病历要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经相应医疗管理部门核准，可以摘录病史。院前急救医师经相应医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

(七) 各院前急救医疗机构应制定院前医疗急救医学文书的安全管理制度，其设施与具体措施能到位。病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规、规章的规定。

(八) 院前急救病历一般至少保存15年，逾期病历经主管领导批准后监销。

(九) 《死亡医学证明书》应设立相应的领取登记本及接受登记本。领取登记本内容包括：领取日期、死亡证编号、领取人签名。接收登记本内容包括：上交日期、上交数量（本市、外来）、上交每张死亡证编号和接收登记人员签名。

医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版5

一、医疗文书重要性

医疗文书是医疗机构极其珍贵的财富，是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医疗机构在医疗、教学、科研等方面水平的体现等等。

（一）医疗文书是医疗活动信息的主要载体。

在医疗方面：为正确诊断患者疾病所做的全面详细的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有通过医疗文书这一个载体来体现，并通过这一载体来了解掌握患者的全面情况。它既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。

在教学方面：完整的病案资料所反应的是从发病到治愈或死亡以及远期疗效的随诊等整个病例的全貌，对教学来说，即有完整性，又有全局性和直观性，是很生动的示教材料，是活的教科书。

在科研方面：通过不断地总结临床实践经验和教训而积累起来的病案资料，能为科研工作提供大量丰富可靠的参考依据，促进医学科学的发展。

（二）医疗文书是解决医疗纠纷的重要法律依据。

以事实为依据，以法律为准绳。发生医疗纠纷和医疗事故争议时，医疗文书是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判定医疗机构或医务人员过错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要法律依据。

《医疗事故处理条例》规定：要准确认定医疗事故的存在、正确判断

在医疗损害发生中医疗机构和医务人员是否有过失，主要依据是医疗过程中的病历资料。

事实就是证据，“打官司”就是“打证据”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”举证责任倒置，医务人员务必认真书写医疗病历，医疗机构也务必科学保管医疗文书资料。

（三）医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。对医师：书写完整规范的病历是培养临床医师逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径，病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。

对医疗机构：由于病历资料客观、真实、准确、完整地记载了医疗机构各科医疗专业人员对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程，也从中体现了医疗机构的服务态度和医疗业务技术水平。因此，医疗机构医疗质量的好坏和医疗水平的高低，医疗文书是一项重要的评判指标。

（四）医疗文书为医学发展起到了非常重要的桥梁作用。

医疗文书是医疗机构进行医疗业务统计的原始资料。根据大量统计数据进行分析，研究疾病发生发展规律和疾病死亡分布特点，为疾病预防提供科学参考依据。

医疗文书书写的过程是基础医学理论指导临床实践的过程，同时，又可以利用医疗文书对临床实践加以总结，这一过程，既发展了医学理论，又促进了医学体系上的完整性。因此，医疗文书是基础医学到临床医学的桥梁和纽带。

二、基本原则

（一）以国家有关法律法规和规章规范为指导，以卫生部和省卫生厅医疗文书书写相关规定为基本框架，删除基层不适用的部分，对基层适用的部分做到具体化、表格化和精细化。

（二）本着“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，从维护医患双方合法权益，尽量减少医疗纠纷，有利于举证责任倒置的角度出发，注重当前乡镇卫生院的工作实际和乡镇卫生院工作的基础性。

（三）《规范》适用范围于全省所有乡镇卫生院和村卫生室。

（四）《规范》内容全面、通俗易懂、直观形象、便于操作、利于管理，注重医疗文书书写的科学性、规范性、指导性、实用性和可操作性，既能满足卫生院的基本工作需求，体现乡村医疗机构常见病、多发病的诊疗特点，有符合我省新型农村合作医疗制度的相关管理规定。

（五）《规范》涉及的内容不含护理部分，《湖南省基层医疗机构护理工作规范》另行制定。

（六）考虑到我省乡镇卫生院的功能和任务不同，规模大小和类别不一，因此，本《规范》未涉及的部分均参照省厅20XX年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》的有关规定执行。

三、主要依据

（一）《全国医院工作条例》和《医院工作制度》；

《全国医院工作条例》第二十三条和《医院工作制度》第二十五条对医疗文书均作了相应规定。

（二）《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》；

（三）卫生部、国家中医药管理局《医疗病历管理规定》；

（四）卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范（试行）》；

（五）卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本

规范（试行）》；

（六）湖南省《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》；

（七）湖南省《中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》；

（八）卫生部《处方管理办法》；

（九）《湖南省〈处方管理办法〉实施细则》（试行）等。

四、基本概念

（一）医疗文书：取得相应资格的医（临床、中医、口腔和预防）、护、药、技、检等卫生技术人员在诊疗、护理、预防、检疫工作过程中记载并制作的各类文件的总称。

（二）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。

（三）病案：指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

（四）病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。

（五）处方：是指由注册的执业（助理）医师在诊疗活动中为病人开具的、由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为病人用药凭证的医疗文书，包括医疗机构病区用药医嘱单。

五、基本内容

（一）基本要求

1、书写：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

书写文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。应尽量避免错别字，出现错别字时，应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得使用自创字。

各级医师书写要签全名。

2、分类：中医类别人员应按中医病历书写规范要求书写病历，临床和口腔类别人员按西医病历书写规范要求书写病历，公共卫生类别人员从事预防保健工作，应按规定书写各项工作记录。

3、规格：门（急）诊病历规格一般为大32开纸张，住院病历规格为16开纸张，各种申请单或报告单纸张应与住院病历大小相一致。

（二）基本框架

《规范》共分两部分六大章。

1、第一部分为1～5章，是关于乡镇卫生院医疗文书书写的有关规定和要求，包括病历书写规范、处方书写规范、住院病例（案）医疗质量评定标准、病案管理、各种医疗工作记录书写格式与要求等。

病历书写规范：基本规定、门急诊病历、住院病历、住院医嘱、各种谈话记录和知情同意书、各种申请报告单、病历排列顺序等。

处方书写规范：处方分类、处方权管理、处方开具、处方调剂、处方管理和法律责任以及处方样板格式等。

住院病例（案）质量评定：病例分型、医疗缺陷分度、医疗缺陷分类、医疗缺陷分级、门诊病历质量评定标准等。

病案管理：管理组织设置、管理相关制度、管理工作程序、病案查阅

篇二：门诊医疗文书质量管理制度

门诊医疗文书质量管理制度

一、书写要求

1、①各临床医师必须根据要求准确完整书写，内容包括就诊时间（急诊病历具体到分钟）、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。

②门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号室根据要求正确填写，过敏史等由首诊医生填写。

③如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。

④医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责任人20元。

2、.各类申请单、检查单、报告单等

①各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请单，包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。②各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室10元。辅助科室经查实未按规定上报的，发现1张扣辅助科室3元。

③对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月5日前上报医务科。对不符合要求的报告单，每张扣当事人10元。医务科负责对报告单的抽查工作，发现不符合要求的报告单，未按规定上报的医务科的，每张扣当事人及病区各3元。

④对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为者作违规处理，扣当事人100元。

⑤对法定传染病、院内感染病例、死亡病例等均应及时填写相关报告卡，迟报、项目填写不全或病历首页栏内未填写，扣责任人20元；发现漏报一例扣责任人50元并通报批评。

二、管理办法：

1.各科室允许当事人进行复核、查询。

2.每季度对医疗文书质量进行分析，对医疗文书书写质量好的个人或科室进行表扬，对医疗文书书写质量差者，给予点名批评、并在医院局域网上进行公布。

3.科室医疗文书书写质量好坏直接与科主任（或护士长）绩效及年度考核挂钩。

如有一份病历得分率＜80,科主任（或护士长）每次扣绩效100元；如有二份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效200元；如有三份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效300元，科主任（或护士长）当年年度考核不能评优；经考评，凡全年病历质量前三名科室的科主任（或护士长）分别奖励500元、300元、200元。

篇三：医务室医疗文书管理制度

医务室医疗文书管理制度

医疗文书的书写涉及学生在校身体健康状况，要求医护人员按以下条例执行：

1．每位就诊学生要求挂号就诊，学生看病凭医疗证（或学生证），可以享受免费用检查及免收挂号费。

2．凡学生在门诊部用药属于处方药，必须由医务人员开具处方，护理人员员凭处方替患病学生发药或治疗。

3．若需要静脉注射治疗的疾病，医务(:医疗文书规范管理制度)人员必须替学生建立病历档案，学生的病历档案归校医务室属有，有特殊情况学生要外借病历的，学生必须开具借条方能借出校医室，就诊完后必须及时还返给校医室。

4．如果为外院开具的药物，必须有病历及医院处方才能在我医务室进行治疗，治疗后病历及处方归校医室属有。否则我方有权不给予治疗。

5以上的病历档案必须存放在该同学属在班级的病历档案库中。

篇四：《医疗文书规范与管理》补充规定

《医疗文书规范与管理》补充规定

病历和处方书写基本要求

一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（icd-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺ca、主a等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如20XX、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时分间均按照“小时”方式书写，用am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12n，午夜12时为12mn。

四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（inn），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。

五、病历和处方按照规定在相关的位置，由相应医务人员签署全名或加盖印章，签名应清楚易认。实习、进修和试用期医务人员书写的病历或处方，须经所在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。

门诊和急诊病历书写要求

一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。

二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。

急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。急诊留住观察记录书写要求

一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。留住观察期间需书写急诊留住观察记录，有留住观察记录号，并在相应的留住观察患者登记本内登记，注明留住观察患者的去向。如留住观察患者住院诊治，应在登记本上显示住院的科别和住院号。

二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。

三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。

㈠入观察室记录书写（推荐格式见附表）：

一般项目：姓名、性别、年龄、住址、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察记录号和药物过敏史等。

简单病史：主诉、现病史及相关病史。

体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名。

㈡病程记录书写内容：

记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名；上级医师查房时应予以记录，注明查房医师姓名和职称；出观察室需有记录。留住观察期间，重、危患者病情突然变化时，应随时记录。病危、病重及特殊检查治疗的患者需家属知情同意签名，经治医师或值班医师签名。

㈢医嘱单

除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。

㈣体温单、检验检查粘贴单和护理记录单

同住院病历。

《处方管理办法》自20XX年5月1日起施行。

第一章总则

第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章处方管理的一般规定

第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（iU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

第三章处方权的获得

第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

第四章处方的开具

第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。

第十六条医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。

第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

第十八条处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

第二十条医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

医疗文书书写基本规范和管理制度内容完整版6

一、总则

为规范医务人员书写和管理医疗文件，强化病案质量管理和安全保障，制定本制度。

二、医疗文件书写规范

1. 医师应当按照规范和规定，正确、准确地填写和填好所有病案和医疗文献，并在文献上进行签名和日期等信息。

2. 所有病案和医疗文献一律使用黑色或蓝色墨水，不能使用铅笔、彩笔、圆珠笔等书写。

3. 不得在医疗文献上使用涂改液，如确需涂改，应在涂改处注明最初意思，并加盖医师名章和日期。

4. 所有病案和医疗文献应该妥善保管，未接触或修改任何已记录的信息。

5. 医务人员在书写医疗文件时应遵循患者知情权、隐私权的规定，不得泄露患者隐私信息。

6. 特殊医学行为和手术操作应做好记录和备案工作，并录入电子医疗文件。

三、医疗文件管理规范

1. 医务人员必须遵循国家规定和医疗行业标准管理和保管医疗文件。

2. 医务人员应及时记录所有病历、检查、诊断、治疗和手术内容，并按照需求进行归档和整理。

3. 医院应对医疗文件进行分类、编码、质量检查和审核，确保病案质量符合国家要求。

4. 医务人员应定期参加医疗文件书写培训，提高自己的写作技能和专业素养。

5. 医院应建立医疗质量管理体系，制定相应的标准和评估制度。对质量良好的病案，应及时给予表彰和奖励。

6. 医院应备份所有纸质病案和医疗文件，并定期进行数据迁移和备份，确保形成完整的电子病历系统

四、违规处罚

1. 医务人员违反本制度的规定，对医疗文件存在造假、篡改、删除等行为，一旦查实，将依照相关法律法规和医疗行业标准进行严肃处理。

2. 受到违规处罚的医务人员应该补偿患者相应的损失，同时，医院应该及时向相关部门报告，并追究责任人的责任。

本制度自发布之日起生效。由医院管理委员会负责监督实施和检查验收稿。

通过建立健全的医疗文书书写基本规范和管理制度，可以提高医疗服务的质量，减少医疗纠纷的发生。