健康档案管理制度 居民健康档案管理服务指南

《健康档案管理制度》是保障居民健康信息系统化、规范化管理的基础，是连续性、综合性医疗卫生服务的重要支撑。建立健全该制度对于提升医疗服务质量、促进公共卫生决策、保障居民健康权益具有核心意义。完善的健康档案管理，是实施《社区服务计划》、实现人人享有基本医疗卫生服务目标的关键环节。本文旨在提供几篇不同侧重点的《健康档案管理制度》范文，详细阐述具体管理规定与操作流程，供相关机构参考应用，以期推动健康档案管理的标准化与精细化。

篇一：《健康档案管理制度》

第一章 总则

第一条 为规范居民健康档案（以下简称“健康档案”）的建立、使用、管理与维护，保障档案信息的真实性、完整性、连续性和安全性，保护居民隐私，提高医疗卫生服务质量和效率，根据国家相关法律法规及卫生管理要求，结合本机构实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于本机构内所有涉及健康档案建立、管理、使用、维护、质控及安全保障等工作的部门和人员。

第三条 健康档案管理遵循科学、规范、安全、保密、便民的原则。确保健康档案信息在授权范围内的有效利用，促进医疗、预防、保健、康复、健康教育等服务的整合与协同。

第四条 健康档案是记录居民个人基本信息、主要健康问题、历次就诊和健康管理服务等信息的系统化、标准化资料，是重要的医疗信息资源和法律凭证。

第二章 组织管理与职责

第五条 成立健康档案管理委员会（或指定相关部门，如医务科、信息科、档案室等），负责本制度的制定、修订、监督执行及相关工作的组织协调。

（一） 主管领导：负责全面领导健康档案管理工作，审批重大事项。

（二） 管理部门：负责日常管理、业务指导、人员培训、质量控制、安全监督等工作。

（三） 业务科室/医务人员：负责健康档案信息的采集、录入、更新、使用，确保信息准确、及时、完整。承担直接的档案信息保密责任。

（四） 信息技术部门：负责健康档案信息系统的建设、运行、维护、数据备份、网络安全和技术支持。

（五） 档案管理部门（若设）：负责纸质档案的整理、归档、保管、借阅及电子档案的备份管理。

第六条 各相关人员职责：

（一） 档案管理人员：具体执行档案的收集、整理、分类、编目、入库、保管、统计、借阅、销毁等工作。

（二） 医务人员（医生、护士、公卫医师等）：在诊疗和健康管理服务过程中，及时、准确、完整地记录和更新居民健康信息，规范使用健康档案。

（三） 系统维护人员：保障信息系统稳定运行，进行数据备份与恢复，实施安全防护措施。

第三章 健康档案的建立与内容

第七条 健康档案实行一人一档、实名制管理。为辖区内常住居民、签约服务对象以及在本机构接受服务的其他人员建立健康档案。

第八条 档案建立途径：

（一） 居民首次到本机构就诊或接受健康管理服务时，由接诊或服务人员负责建立。

（二） 通过社区普查、体检、入户调查等方式主动为居民建立。

（三） 新生儿出生后，由相关科室负责建立。

（四） 居民自行前来要求建档。

第九条 建立档案时，应核实居民身份信息，采集并录入个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、联系方式、住址、工作单位、过敏史、既往史、家族史等。信息来源应真实可靠，必要时需提供有效证件。

第十条 健康档案内容应包括但不限于：

（一） 个人基本情况。

（二） 健康体检记录（包括一般状况、生活方式、脏器功能、辅助检查等）。

（三） 重点人群健康管理记录（如高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童等）。

（四） 主要健康问题及诊疗记录（门诊、住院、转诊、会诊记录摘要）。

（五） 预防接种记录。

（六） 健康评价与指导意见。

（七） 其他必要的健康相关信息。

第十一条 档案信息记录要求：

（一） 使用规范医学术语，书写（录入）清晰、准确、完整、及时。

（二） 记录者应签名或使用个人唯一标识（电子签名）。

（三） 对重要信息（如诊断、过敏史）应核对确认。

（四） 遵循客观、真实的原则，不得随意涂改、伪造。确需修改时，应注明修改原因、日期并签名，电子档案应保留修改痕迹。

第四章 健康档案的管理与维护

第十二条 档案编号：建立唯一的、规范的档案编号规则，便于检索和管理。

第十三条 档案存储：

（一） 电子健康档案：存储于符合安全要求的服务器中，建立完善的数据备份机制（本地、异地），定期进行数据备份与恢复测试。

（二） 纸质健康档案（若有）：应存放在专用档案库房或档案柜内，环境应符合防火、防盗、防潮、防虫、防光、防高温的要求。

第十四条 档案更新：医务人员在每次提供服务后，应及时将新的健康信息补充、更新到相应的健康档案中，确保档案的动态性和连续性。

第十五条 档案整理：

（一） 电子档案：定期进行数据清洗、整理，保证数据一致性与规范性。

（二） 纸质档案：定期整理、排序、装订（如适用），保持整洁有序。

第十六条 档案迁移：居民迁出服务区域或变更服务机构时，应按规定办理档案迁移手续，确保服务连续性。需建立规范的迁入、迁出登记和交接流程。

第十七条 档案保管期限：健康档案应按国家或地方相关规定确定最低保管期限。超过保管期限且无保存价值的档案，按规定程序进行鉴定和销毁。

第五章 健康档案的使用与保密

第十八条 档案使用权限：

（一） 根据工作需要和岗位职责，设定不同的信息系统访问权限和操作权限。

（二） 医务人员因诊疗或健康管理需要，可查阅其服务对象的健康档案。

（三） 因科研、教学、统计分析等需要使用档案信息时，须经管理部门批准，且信息使用时应进行脱敏处理，保护个人隐私。

（四） 居民有权查阅、复印自己的健康档案信息，机构应提供便利，并按规定收取相应费用（如有）。查阅复印需履行登记手续。

（五） 除法律法规规定或居民本人同意外，任何机构和个人不得擅自查阅、复制、泄露或向第三方提供健康档案信息。

第十九条 保密要求：

（一） 所有接触健康档案的人员均负有保密义务，需签订保密协议。

（二） 严禁泄露、篡改、毁损、买卖或非法利用健康档案信息。

（三） 涉及居民隐私的信息（如传染病、精神疾病、特殊用药史等）应特别注意保护。

（四） 信息系统应具备完善的安全防护措施，防止未授权访问、数据泄露、篡改或丢失。

（五） 不得在非工作场合或向无关人员谈论涉及居民隐私的档案内容。

第二十条 借阅管理（主要针对纸质档案或特定情况下的电子档案信息导出）：

（一） 建立严格的借阅审批和登记制度。

（二） 明确借阅范围、期限和归还要求。

（三） 借阅期间，借阅人对档案负有保管和保密责任。

第六章 质量控制与持续改进

第二十一条 定期开展健康档案质量检查与评估，内容包括档案建立的完整率、信息填写的准确率、更新的及时率、管理规范性等。

第二十二条 建立质量反馈机制，对检查中发现的问题及时通报、分析原因、制定整改措施并追踪落实。

第二十三条 将健康档案管理质量纳入相关科室和人员的绩效考核。

第二十四条 定期组织健康档案管理相关知识和技能的培训，提高工作人员的业务水平和保密意识。

第七章 档案的销毁

第二十五条 对于达到保管期限且经鉴定无保存价值的健康档案，应按规定程序进行销毁。

（一） 成立销毁鉴定小组，对拟销毁档案进行审查、鉴定，编制销毁清册。

（二） 销毁清册需经档案管理委员会或主管领导批准。

（三） 销毁过程应指定专人监督，确保信息无法还原。电子档案应彻底清除数据，纸质档案应采用焚烧、粉碎等方式处理。

（四） 销毁工作完成后，应在销毁清册上注明销毁日期和监督人签名，并将清册永久保存。

第八章 附则

第二十六条 本制度未尽事宜，参照国家及地方相关法律法规和卫生行政部门规定执行。

第二十七条 本制度由健康档案管理委员会（或指定部门）负责解释。

第二十八条 本制度自发布之日起施行。

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篇二：《健康档案管理制度》（侧重社区卫生服务中心应用与居民互动）

一、 前言

为提升社区卫生服务水平，落实国家基本公共卫生服务项目，规范管理社区居民健康档案，保障居民健康信息的连续性、可用性与安全性，保护居民隐私权，促进医患沟通，特制定本社区卫生服务中心健康档案管理制度。本制度旨在明确档案管理流程，强化服务意识，使健康档案成为连接居民与社区卫生服务的桥梁。

二、 目标与原则

1.目标：建立覆盖辖区常住人口、动态更新、信息完整、使用便捷、安全可靠的社区居民健康档案系统。通过规范管理，支持社区诊断、个体化健康管理、绩效考核及公共卫生决策。

2.原则：

居民为本：尊重居民知情权、隐私权，方便居民参与自身健康管理。

预防为主：档案信息重点服务于疾病预防和健康促进。

信息共享：在确保安全和授权前提下，促进机构内部及与其他医疗机构间的信息协同。

动态管理：随居民健康状况和服务过程持续更新档案内容。

安全保密：严格遵守信息安全和隐私保护规定。

三、 机构与人员职责

1.中心主任：全面负责本中心健康档案管理工作，保障资源投入。

2.公共卫生科/档案管理小组：

负责本制度的具体实施、监督、评估与修订。

组织协调建档、信息录入、更新、质控工作。

开展相关业务培训与指导。

处理档案查询、复印、迁移等事务。

监督信息安全与保密措施的落实。

3.全科医生/团队：

负责责任片区居民健康档案的建立、信息采集与核实。

在诊疗、随访、体检等服务中，及时、准确、完整地记录和更新档案信息。

利用档案信息为居民提供个性化健康指导和连续性服务。

履行直接的信息保密责任。

4.护士及其他卫技人员：

协助医生完成信息采集、录入工作。

在提供护理、接种、健康教育等服务时，记录相关信息。

参与档案整理与维护。

5.信息管理员：

负责社区卫生服务信息系统的日常维护、数据备份、权限管理、安全防护。

提供技术支持，保障档案信息系统的正常运行。

四、 健康档案的建立与内容

1.建档对象：辖区内常住居民（居住半年以上）、签约家庭医生服务的居民、以及在本中心接受服务的流动人口。

2.建档方式：

居民首次就诊、体检、咨询时。

家庭医生团队主动上门或通过社区活动时。

新生儿访视、儿童保健、孕产妇保健等专项服务时。

居民主动要求建档时。

3.建档流程：

告知居民建档目的、内容、隐私保护措施，征得同意。

核验身份（身份证、户口本、居住证等）。

采集基础信息（使用统一的《居民健康档案信息登记表》）。

询问并记录健康史、生活方式等信息。

生成唯一档案编号，录入信息系统。

4.核心内容：除个人基本信息外，重点突出：

社区居民健康卡（或社保卡）关联信息。

家庭结构与主要社会关系。

生活方式与习惯（吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等）。

历年体检结果与异常指标追踪。

慢性病（高血压、糖尿病等）管理记录（随访评估、用药、控制目标达成情况）。

重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、精神障碍患者等）管理记录。

预防接种史。

社区康复记录。

接受健康教育与咨询情况。

家庭医生签约服务记录。

双向转诊记录。

5.信息质量要求：信息录入须及时（一般在服务完成后规定时限内），内容客观、真实、准确、完整，逻辑关系清晰。使用标准化术语和编码。

五、 健康档案的管理与应用

1.动态更新：每次居民接受服务（诊疗、体检、随访、咨询等）后，负责的医务人员必须在规定时间内更新健康档案。鼓励居民主动提供在外院就诊的重要信息。

2.档案整合：对于同一居民在不同服务项目（如门诊、体检、慢病管理）中产生的信息，应整合到其唯一的健康档案中。

3.社区应用：

个体健康管理：医生根据档案信息评估居民健康风险，制定个性化健康计划，提供针对性干预。

家庭健康管理：了解家庭健康状况，提供家庭整体健康指导。

社区诊断：分析辖区居民健康状况、疾病谱、危险因素分布，为制定社区卫生策略提供依据。

绩效评估：作为评估基本公共卫生服务和家庭医生签约服务效果的重要依据。

健康教育：根据档案反映的共性问题，开展针对性的社区健康教育活动。

4.居民互动与参与：

信息告知：主动向居民解释档案内容和健康评估结果。

查阅复印：提供便捷的渠道供居民或其授权代理人查阅、复印档案（按规定流程办理，保护隐私）。

信息核对：鼓励居民定期核对个人档案信息，提出补充或修正意见。

健康管理参与：引导居民利用档案信息了解自身健康状况，参与健康决策。

六、 信息安全与隐私保护

1.权限管理：严格设定信息系统用户权限，确保“最小授权”原则。人员离岗、调岗及时调整或注销权限。

2.访问控制：系统记录所有访问和操作日志，定期审计。实施身份认证措施（如账号密码、数字证书）。

3.数据安全：采取防火墙、入侵检测、数据加密（特别是敏感信息）、定期数据备份与恢复演练等措施。

4.物理安全：确保服务器、终端设备、纸质档案（如有）存放环境安全。

5.保密教育与协议：定期对全体员工进行信息安全和隐私保护培训，签订保密承诺书。

6.信息发布与共享：向外提供统计信息或进行数据共享时，必须进行严格的脱敏处理，并履行审批程序。严禁任何形式的个人信息泄露。

7.应急预案：制定信息安全事件应急预案，明确报告流程、处置措施和恢复策略。

七、 质量控制

1.定期自查与抽查：档案管理小组定期组织对档案完整性、准确性、及时性、规范性进行检查，通报结果，督促整改。

2.指标监控：设定建档率、档案更新率、信息完整率等关键指标，进行动态监测和分析。

3.用户反馈：收集医务人员和居民对档案管理工作的意见和建议，持续改进。

八、 附则

1. 本制度由本社区卫生服务中心负责解释和修订。

2. 本制度自发布之日起执行，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

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篇三：《健康档案管理制度》（侧重电子健康档案与信息安全）

第一部分：总纲

1.1. 目的与依据

为规范电子健康档案（Electronic Health Record, EHR）的创建、管理、应用与安全保障，确保信息的准确、完整、连续、可用和机密，保护患者隐私，提升医疗服务质量与效率，依据国家网络安全、数据安全、个人信息保护等相关法律法规及医疗行业标准，特制定本制度。

1.2. 适用范围

本制度适用于本机构内所有涉及电子健康档案信息系统的规划、建设、运行、维护、使用、管理以及安全保障的部门、人员及相关活动。

1.3. 基本原则

合法合规：严格遵守国家法律法规和行业规范。

安全可控：建立健全信息安全保障体系，确保数据全生命周期安全。

标准统一：遵循国家和行业数据标准、接口标准，促进信息互通共享。

质量为先：保证录入信息的真实性、准确性、完整性和及时性。

授权访问：基于“最小必要”原则，实行严格的权限管理和访问控制。

患者权益：尊重和保护患者的知情权、隐私权和数据权利。

第二部分：组织与职责

2.1. 信息安全领导小组

负责统筹领导全机构的电子健康档案信息安全工作，审批重大安全策略、规划和事件处置方案。

2.2. 信息技术部门

负责EHR系统的规划、选型、部署、升级和日常运维。

负责网络环境、服务器、存储设备、数据库等基础设施的安全管理。

实施数据备份、恢复、容灾措施。

负责用户账号和权限管理的技术实现。

提供信息安全技术支持，监测、预警、处置安全事件。

配合进行安全审计和风险评估。

2.3. 医务/临床部门

负责EHR内容的产生、录入、审核和维护。

确保临床信息记录的规范性、准确性和及时性。

严格按照权限使用EHR系统，保护患者信息。

配合信息部门进行系统测试、培训和问题反馈。

2.4. 档案管理/病案部门

负责制定EHR的内容标准、格式规范和质控标准。

对EHR信息质量进行抽查、评估和反馈。

管理历史数据迁移、归档和销毁。

处理患者查阅、复制EHR信息的需求。

2.5. 合规/法务部门

负责监督本制度及相关法律法规的执行情况。

提供法律咨询，处理与EHR相关的法律事务和隐私投诉。

2.6. 全体员工

所有接触EHR系统的员工均需接受信息安全培训，签署保密协议。

严格遵守账号密码管理规定，妥善保管个人凭证。

发现安全隐患或事件时，有责任及时报告。

第三部分：电子健康档案全生命周期管理

3.1. 创建与录入

为每位患者建立唯一的电子健康档案标识。

信息录入遵循“谁操作谁负责”原则，确保及时、准确、完整。

使用标准化模板、术语、编码（如ICD、SNOMED CT等）。

关键信息（如过敏史、重要诊断）需有核对或确认机制。

操作人员需通过电子签名或其他身份认证方式确认录入行为。

3.2. 存储与备份

EHR数据应存储在安全可靠的数据库服务器中，物理环境符合安全要求。

实施严格的数据备份策略，包括全量备份和增量备份，确保备份数据可用性和完整性。

备份介质应妥善保管，异地备份措施应到位。

定期进行数据恢复测试和演练。

3.3. 访问与使用

权限管理：

建立基于角色（Role-Based Access Control, RBAC）的权限模型。

根据岗位职责分配最小必要的数据访问和操作权限。

权限的申请、审批、变更、注销流程需规范化，并留存记录。

定期审查用户权限，清理冗余或不必要的权限。

身份认证：

采用强密码策略，定期强制更换密码。

推广使用多因素认证方式（如密码+短信验证码、指纹等）。

严禁账号共用、借用。

访问控制：

系统应记录详细的用户访问日志，包括登录时间、IP地址、访问模块、操作内容等。

对敏感信息（如传染病、精神病史、VIP信息等）设置更严格的访问控制和审计。

限制从非授权终端或不安全网络环境访问EHR系统。

3.4. 修改与维护

对EHR信息的修改应遵循医疗文书书写规范，保留修改痕迹（修改前内容、修改人、修改时间、修改原因）。

重要的诊断、治疗信息修改需有审核机制。

系统维护、升级需在预定窗口期进行，提前通知用户，并进行充分测试。

3.5. 共享与交换

与其他医疗机构或平台进行信息共享与交换时，必须：

符合法律法规要求，获得患者授权（法律规定无需授权的除外）。

遵循统一的数据标准和接口规范。

采用安全的传输协议（如HTTPS, VPN）和加密技术。

签订数据共享协议，明确双方权利、义务和安全责任。

对共享数据进行脱敏处理（如非必要）。

3.6. 归档与销毁

达到规定保存期限的EHR数据，应进行归档处理。

对于不再需要保存的EHR数据，应按照规定程序进行安全销毁，确保数据无法恢复。

销毁操作需有审批流程和详细记录。

第四部分：信息安全保障

4.1. 技术安全

网络安全：部署防火墙、入侵防御系统（IPS）、网络隔离措施（如VLAN）。

主机安全：服务器和终端计算机安装防病毒软件、补丁管理，进行安全加固。

数据安全：对存储和传输中的敏感数据进行加密；实施数据库安全防护和审计。

应用安全：对EHR系统进行安全编码、漏洞扫描和渗透测试。

4.2. 管理安全

安全策略：制定并定期更新信息安全管理制度体系。

风险评估：定期开展信息安全风险评估，识别威胁和脆弱性。

安全审计：定期对系统日志、权限分配、安全配置进行审计。

应急响应：建立信息安全事件应急预案，明确报告、处置、恢复流程，定期演练。

人员安全：加强员工安全意识教育和背景审查（对关键岗位）。

4.3. 物理安全

确保数据中心、机房等物理环境的访问控制、防火、防水、防盗、温湿度控制、电力保障等措施到位。

第五部分：患者隐私保护

5.1. 知情同意

在收集、使用、共享患者健康信息前，应以清晰易懂的方式告知患者相关规则，并依法获取其同意。

5.2. 隐私政策

制定并公布隐私政策，明确信息处理的目的、方式、范围、期限、安全措施以及患者权利。

5.3. 患者权利保障

保障患者对其健康档案信息的查阅权、复制权、更正权、补充权、删除权（在符合法律规定的情况下）、撤回同意权等。

建立便捷的渠道响应患者的权利请求。

5.4. 投诉与处理

设立患者隐私投诉渠道，建立投诉处理机制，及时响应和处理患者的隐私关切。

第六部分：监督与改进

6.1. 内部监督

信息安全领导小组及相关部门定期对本制度的执行情况进行检查和评估。

6.2. 外部审计

接受上级主管部门或第三方机构的安全审计和检查。

6.3. 持续改进

根据法律法规变化、技术发展、风险评估结果和内外部审计发现，持续修订和完善本制度。

第七部分：附则

7.1. 解释权

本制度由信息安全领导小组（或指定部门）负责解释。

7.2. 生效日期

本制度自发布之日起生效。