静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施静脉给药错误不良事件讨论分析

静脉输液给药错误不良事件可能会有各种危害发生，好比如药物过量导致患者生命危险，以及引起不良的反应等等。今天小编就来分享一下关于静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施，希望能够帮助到你们！

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施1

摘要：

目的：分析护士静脉给药错误发生的类型、时间段、人员，分析其原因，针对性提出改进措施。方法：通过对20xx年1月―20xx年12月发生的42起静脉给药错误进行统计，对发生错误的原因进行分析。结果：查对制度执行不严、执行医嘱不认真、环境缺陷、缺乏责任心是导致错误发生的主要原因。结论：根据原因分析提出改进措施，确保用药安全。

关键词：护士；静脉输液给药错误；改进措施；用药安全

【中图分类号】

R249【文献标识码】B【文章编号】1002-3763（20xx）08-0141-02

静脉输液是临床中最常见和快速给药途径之一，有研究表明，在美国有50%以上的住院患者接受静脉输液治疗，我国静脉输液的比例更高[1]。护士作为药物治疗的实施者和用药过程的监护者，任何一个环节出错都有可能发生给药错误。为确保静脉输液给药准确、安全，我们对本科20xx年1月―20xx年12月发生的42起静脉输液给药错误事件进行了分析总结，并针对性提出改进措施，现报告如下。

1临床资料

20xx年1月―20xx年12月本科共上报静脉输液给药错误42起。错误分类，错误发生者的工作年限、发生时间段列表统计如下：

2原因分析

2.1查对制度执行不严格

2.1.1未按要求核对患者姓名：表1显示患者身份识别错误致药物用错8起，其中相邻床位身份搞错3起，患者更换床位后致身份识别有误1起，名字相似1起，因两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名2起，因工作繁忙，同一个治疗盘内端多个患者的液体，换药后未再次核对1起。

2.1.2摆错药、药名核对不仔细导致加错药、用错药：因药名相似如头孢哌酮和头孢哌酮舒巴坦导致错误4起，治疗室内输液卡摆放太密药物摆放混乱配药时聊天导致加错药2起，加药后瓶签标注药名错误2起。

2.1.3未仔细查对药物的剂量和浓度：如同一种药有两种剂量的包装，氨溴索注射液有15mg/支和30mg/支的，摆药和加药时均未认真核对剂量，导致用药错误，摆药和配药时未认真核对溶液的量，错把250ml的溶液摆成了100ml的溶液导致配药浓度不对。

2.1.4未查对溶液的有效期：有一袋装液体有效期为20xx年3月到期，而在20xx年4月2日给患者输上了，患者自己发现，虽未发生明显不良反应，但造成患者对护理工作极度不信任引起纠纷。

2.1.5未严格查对医嘱：导致用药途径错误一例，如把口服的氨溴索给入壶了；用药频次错误导致多用药，如日一次习惯性用成日二次；医嘱已停用但继续用药；用药时间的错误，如速尿应在输蛋白后入壶而在输蛋白前就入壶了；泵点药物泵点速度错误，如硝酸甘油溶液5ml/小时泵点执行成了8ml/小时泵点。

2.1.6未核对输液卡或核对不仔细导致输液未结束而提前拔针；配药后治疗室卡片未及时打勾签字或给病人换液体后未及时打勾签字，而导致重复用药，交接班未交接清楚而导致重复用药。

2.1.7未注意药物之间的配伍禁忌：如一位新护士对我科常用药物之间的配伍禁忌不熟悉，将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状混浊现象，导致患者对其不满意。

2.2工作流程和环境缺陷及护士情绪的影响：低年资护士理论知识不扎实，工作经验不足，对操作规程不熟悉；错误发生在治疗比较集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人员少更换液体频繁，紧急执行临时医嘱，外来电话手机的干扰，家庭琐事导致护士情绪不稳定，临时加床等均可使错误发生。

2.3责任心不强，护士风险认知不够：大多数错误是由于值班护士工作态度不认真，交接班不清，转抄医嘱注意力不集中，配药时聊天等；护士法律意识淡薄，风险认知不够，心存侥幸，导致错误发生。

3改进措施

3.1严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。

3.2严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。

3.3强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用[2]。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。

3.4加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在[3]，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，定期考核。加强对护士的职业道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。

3.5加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。

3.6加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。

4结论

静脉输液给药是临床中最常用的药物治疗方法，静脉给药错误不仅是患者身心受到危害，经济上受到损失，甚至导致医疗纠纷、医疗事故，。提高护士的安全意识，严格执行查对制度和交接班制度，正确执行医嘱，加强细节管理和药品安全管理，团结协作确保患者的用药安全。

参考文献

[1]毕娜，王建荣.静脉输液技术环节风险评价的研究[J].护理管理杂志.20xx.11（11）：761―763.

[2]王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志.2008，43（11）：1053―1055.

[3]陈素平，吴旭丽，王雪琴.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价[J].医院管理论坛，2010，27（11）：25―27.

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施2

（1）妥善报告药物药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高位药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种数量宜少不宜多。

　　（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。

　　（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。

　　（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。

　　（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。

　　（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。

　　（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。

　　处理措施

　　（1）发现药物错误或用药对象错误后，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者身体造成损害，将损害降至最低程度。

　　（2）发现输液瓶内有异物、絮状物，疑问真菌或其他污染物质时，立即停止液体输入，更换输液器，遵医嘱进行相应的处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感实验，抗真菌、抗感染治疗等。

　　（3）保存剩余药物备查。

　　（4）密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各种记录。采取补救措施过程中，尽量不惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。

　　（5）妥善处理后选择时机与患者或家属进行沟通，争取取得理解和配合。

　　（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。

　　（7）当事人填写“护理不良事件报告表”，科室及时讨论、分析，针对事件引发原因进行整改，根据情节和患者的影响提出处理意见。护士长按照护理不良事件报告制度的要求在规定的时间内上报护理部等职能部门。

　　应急处理程序

　　用药错误→停止用药→报告医师、护士长→积极采取补救措施→观察病情变化→完善各项记录→患者或家属有异议封存药物送检→填写“护理不良事件报告表”→科室讨论、提出整改意见→向护理部等职能部门报告。

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施3

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

　　一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

　　二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

　　三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

　　四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

　　五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

　　六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

　　七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

　　1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

　　2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

　　一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

　　二、保证内容的完整性。

　　3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

　　4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

　　5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

　　6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

　　7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

　　9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

　　10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

　　12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施4

　　一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

　　二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

　　三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

　　四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

　　五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

　　六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

　　七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

　　1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

　　2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。

　　7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

　　8、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

　　9、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施5

　　（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。

　　（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。

　　（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。

　　（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。

　　（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。

　　（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。

　　处理措施

　　（3）保存剩余药物备查。

　　（5）妥善处理后选择时机与患者或家属进行沟通，争取取得理解和配合。

　　（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。

　　应急处理程序

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施6

根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%。

　　1.2方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。

　　2结果

　　2.1一般情况

　　2.2口服给药不良事件原因

　　2.2.1护理人员方面因素

　　执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。

　　查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。

　　交接班时未将重要口服药作为交接重点。

　　护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。

　　对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。

　　医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。

　　护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。

　　2.2.2患者方面因素

　　患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。

　　患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。

　　患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。

　　2.2.3管理方面因素

　　科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。

　　科室对口服给药的监察和督导工作不到位。

　　科室在给药流程方面还存在漏洞。

　　3结论

　　口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。

　　4防范口服药给药不良事件的改进措施

　　4.1严格执行查对及交接班制度

　　4.1.1责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。

　　4.1.2主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。

　　4.1.3责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

　　4.2有效指导患者，及时评价用药指导效果

　　4.2.1根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。

　　对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。

　　责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。

　　特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。

　　入院即告知外出请假制度。

　　4.2.2切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细节：

　　告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。

　　服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物，发药时需了解患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。

　　较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。

　　向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。

　　鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。

　　药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。

　　4.3加强药物知识培训

　　4.3.1对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。

　　4.3.2收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。

　　4.3.3对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足

　　4.3.4对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。

　　4.4提高与医生的沟通技巧和能力

　　4.4.1密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。

　　4.4.2执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。

　　4.4.3一些特殊药物的使用及时与医师沟通。

　　4.4.4了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒医生，直至处理结果满意。

　　4.5重点抓某些关键环节。抓关键核心制度：交接班制度，查对制度；抓关键岗位：责任组、药疗班；抓关键人员：主班护士、责任护士及新上岗人员；抓关键环节：护患沟通，医护沟通；抓关键时间：交接班、节假日、繁忙和易疲劳时间；抓终末质量管理：出现问题及时解决。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进小事成就大事，细节成就完美。牢固树立”100-1=0″的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐心、细心、责任心，让病人感到放心、安心、舒心

　　参考文献：

　　[1]姚英，王巧红，孙玉梅.护理干预在老年病人口服用药中的应用研究.[J]护理研究，2012年26，34

　　[2]邹文爽病区口服用药管理流程优化再造的实践与效果[J]国际护理学杂志2012年31（03）526-529

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施7

一、存在的问题

　　一是学习的要求和动力不够。对学习的要求不够高，学习的资料较浅，学习的范围较窄，系统性、专业性、深入性不强，从而使得学习的效果不明显。动力不足，缺乏学习的主动性。主要表此刻：一方面，学习的自觉性不强。没改变那种“要我学”为“我要学”的良好学习习惯。自我较注重单位安排的各种政治、业务学习，而对其他学习的主动性不够;另一方面，学习的钻劲不够。学习过程中，我认真做了笔记，但往往浅尝辄止，没有作深入消化，领会内涵，全面贯彻;第三，学习重点不清。自我没有认真把握学习重点，但求面面俱到，结果忽视了直接相关工作需要的重点学习。

　　二是职责意识不够强。由于大局意识不够，往往只管自我职责以内的事，其它的事就少有过问。有时，自我明明看见其它同志工作中存在的问题，因碍于面子或是认为不该自我管，也就没有主动提出来帮忙改正，而是放之任之;有时自我认为无足轻重、无碍大局、可干可不干的事，也就无动于衷;有时本该今日干完的事，也随便拖到明天干。

　　三是处理问题理论联系实不够。尽管我也经常学习，但学习的深度不够。我经常告诫自我要用辨证的观点和方法去分析和处理问题，可总是讲在嘴边，忘在手边，结果分析和处理问题的方法简单，对具体问题分析力度不够，不能全面运用发展的、联系的、辨证的眼光看待和处理问题。

　　二、产生问题的原因分析

　　一是平时疏于学习。在知识结构日新月异的今日，不学习，就要落伍。以往我总认为，只要能把本质工作干好，其他学习都无关紧要，殊不知，学习与工作是相辅相成的。仅有深入地、系统地、全面地学习，才能更好地胜任自我的工作。在日常工作中，我认为只要能干好本职工作就行了，而放松了对其他知识的学习。理论知识的学习上也只满足于看看党报党刊、听听时事新闻，读读书本，偏重于时事了解，而对于_的学习不够，致使理论基础薄弱。由于忽视了对党的路线、方针、政策的学习和掌握，对于自我所学的东西，也没有认真去深入消化，吸收，也就不能很好地做到把自我所学贯彻到实践中去，落实到行动上来，致使在实际工作中政策水平较低。加之学习的主动性不够，对于学习制度坚持不够，老爱犯“三分钟”热情的毛病，这一不良习惯致使学习收效不大。

　　二是思维局限，认识落后。思维局限，认识落后，进取意识不够强，认为工作上过得去就行，不求冒尖，但求稳而不乱，奉行多一事不如少一事的原则。按部就班，认为只要规规矩矩地按条款、按规章制度办事，工作不出错，不给组织添乱子，也就问心无愧。没给自我树立起跨越的高标杆，让自我朝着目标坚定地走下去，反而缺乏向更高目标追求和奋斗的活力与勇气。

　　三是群众观念弱化。我们的一切出发点应着眼于广大人民群众，想人民群众之所想，急人民群众之所急，真正做到情为民系、权为民用、利为民谋。由于我们工作经常直接与企业职工接触的机会多，与他们之间的交流较多，看到群众的疾苦多，听到群众的呼声多，渐渐地麻木了、习以为常了，群众观念弱化，为人民服务的意识弱化。

　　三、整改措施

　　随着机关作风整顿活动的不断深入，经过对自身存在问题的排查，更加清醒地认识到自我存在的问题，也更加增强了我改正错误、提高自我思想素质的信心和决心。在今后的工作中，我决心从以下几方面进行改善：

　　一是加强理论学习，提高政治素质。全面认真系统地学习党的方针政策，认真学习党的有关政策和省委_届_次全会以发市委_届_次全会精神，在工作和学习中牢记共-产-党员的六条基本要求，按照合格共-产-党员的标准要求自我，时刻把坚定共产主义梦想信念放在首位，把它作为自我的立身之本、奋斗动力和行为坐标，立党为公，甘于奉献。

　　二是进一步改善工作作风。努力做到善于克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，进取工作;善于对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性;善于从事物之间的种种联系去分析和解决问题;善于从政治、全局的高度认识事物;善于根据个人具体情景和自身工作特点，不断完善和提高自我，脚踏实地的投入到工作中去。

　　三是加强自身建设，提高服务本事。经过学习，牢固树立共产主义的梦想信念，紧跟不断发展变化的新形势，进一步增强大局意识、职责意识、忧患意识，在强化服务意识上下功夫，为领导决策出谋划策，献智献力;时刻遵守各项规章制度，从思想上筑起抵御腐朽思想侵蚀的坚固防线，增强拒腐防变的职责感和紧迫感。堂堂正正做人，真正做到自重、自省、自警、自励，时刻以树立机关干部良好形象为自我行动、处世的准则，在生活上严格要求自我，敢于抵制各种不正之风和腐败行为，努力做到勤政廉洁。

　　今后，我将以这次活动为契机，继续查摆自我在各方面存在的不足和问题，进一步提高思想认识，转变工作作风，改正不足，提高自我，真正使自我的思想得到进一步净化、工作得到进一步提高、作风得到进一步改善、行为得到进一步规范，努力把自我的各项工作做好，取得成效。

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施8

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

二、保证内容的完整性。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

对当事人李xx扣月奖30%药剂科

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施9

　　（2）杜绝过期药物坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换过去药物，报废过期药物。

　　（3）杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。

　　（4）正确执行医嘱做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。

　　（5）严格落实查对制度坚持“三查八对”，严格检查药品质量。

　　（6）用药前再次核对床号、姓名及药物，询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。

　　（7）加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。

　　处理措施

　　（3）保存剩余药物备查。

　　（5）妥善处理后选择时机与患者或家属进行沟通，争取取得理解和配合。

　　（6）如患者和家属有异议，在医患双方在场时封存剩余液体，及时送检。

　　应急处理程序

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施10

　　一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

　　二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

　　三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

　　四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

　　五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

　　六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚

　　七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

　　1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

　　2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第

　　一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第

　　二、保证内容的完整性。

　　7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

　　对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科

　　2015年3月23日篇二：严重用药错误报告分析与整改措施记录

　　严重用药错误报告分析与整改措施记录民乐县人民医院

　　严重用药错误报告分析与整改措施记录

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施11

一、存在的问题

　　1、思想意识方面：个人大局意识不强，工作过程中与其他同志交流较少，工作效率较低；看齐意识不强，对自我要求低，只是关注自我个人工作，不进取主动向先进同事学习其身上所具备的精神。

　　2、工作作风方面：工作标杆不高，只满足于过得去，缺乏精益求精的决心，工作只是流于表面，只是被动的去理解上级的任务，工作主动性不强，工作标准较低，缺乏进取性，主动性，创造性，处理问题患得患失，瞻前顾后。

　　3、履职尽责方面：只是按部就班完成上级分配的工作任务，在履职尽责方面只是循规蹈矩，安于表面，同时不能向上级进取反映自我在工作中遇到的问题。

　　4、自我要求：只是安于现状，学习主动性不强，对个人要求较低，创新意识不够强烈。

　　二、原因分析

　　1、自觉主动性较差。从思想上就没有对党的“四个意识”方面的学习重视起来，降低个人要求标准，安于现状，疏于同事之间的交流。

　　2、思想上对自我要求不够严格，工作标杆不高，只满足于过得去，缺乏精益求精的决心，工作缺乏热忱，缺乏工作主动性。

　　3、不能时时刻刻以党员的标准要求自我，思维局限。

　　4、未能树立担当职责、攻坚克难的决心。

　　三、整改措施

　　1、认真学习“四个意识”方面的知识，认真做好笔记，举一反三，认真其中所蕴含的深刻资料，同时将其内涵与自我实际工作联系起来，变被动为主动，提高自我工作的主动性和自觉性。加强同事之间的沟通，进取向工作本事强，业务水平高的同事看齐。

　　2、提高自我的原则性，提高自我对工作的要求，增强大局意识，职责意识，忧患意识，提高业务工作本事，干一行爱一行专一行，深入钻研，勇于开拓创新，进取发现更加合理的工作方式方法。

　　3、提高工作主动性，在认真做好本职工作基础之上，努力进取，从思想认识上摒弃各种不良之风的侵蚀认真努力工作，切实担负起自我的工作职责，树立攻坚克难的决心。

　　4、提高自我的政治觉悟，严格以优秀党员标准要求自我，加强学习工作主动性，从思想上严格要求自我，认真做好工作，扎扎实实提升工作本事，提高自身工作业务水平。

　　5、开拓创新，锐意进取。创新是生命力永葆旺盛的血液。在把握好大原则的前提下，工作中要做到有新举措、有新动作，不墨守成规、固步自封，要不断总结出现的新情景、新问题，研究解决问题的新办法。

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施12

一、存在的问题

　　二、产生问题的原因分析

　　三、整改措施

静脉输液给药错误不良事件分析及整改措施13

近年来，我县高度重视维稳工作，不断强化责任意识，细化工作措施，确保了我县经济持续发展、社会和谐稳定、人民安居乐业。但是，通过这几个月从事维稳工作的经历，发现我县在维稳工作中仍存在一些突出问题。对此，本人对当前的维稳工作进行深入的调研和思考，结合自己的工作体会，对维稳工作存在的问题进行了梳理，并对改进我县的维稳工作提出一些自己的看法和建议。

　　一、我县维稳工作的现状与存在的问题

　　（一）思想认识上存在偏差。目前，维稳工作中最大的问题就是思想认识问题，主要有以下几个方面：一是对维稳工作的重要性认识不够。一些领导在对待维稳问题上，存在侥幸心理，认为只要不出事就行，没有将维稳工作放在中心工作、业务工作同等重要的位置上。而一些分管维稳工作的领导存在“天要下雨，娘要嫁人”管不了、没办法管的思想，发现问题不及时上报，不及时安排人员及时处理，导致“小事拖大，大事拖炸”。二是权责认识不清。很多单位领导潜意识里认为维稳工作就是维稳办的事，自己协助维稳办做好工作就行，很少主动排查不稳定因素。面对县维稳办交办的事项，主要领导交办分管领导、分管领导交办具体人员，工作就算结束，很少在过问事情的进展、处理情况。

　　（二）责任心不强、工作不到位。一是对涉稳问题抱侥幸态度，马虎对待，应付了事。对上级预警的维稳信息怕自己因工作没做好挨批评，因此，在上级部门了解处理情况时，总是说没问题，结果一出就出大问题。如对涉军人员稳控工作，县维稳办得到涉军人员准备围堵市委、市政府的消息后，立即要求各镇、相关单位做好排查稳控，并要求在下午5时前将情况上报县维稳办，第二天，维稳办又专门就人员的稳控情况向各镇进行了解，当时各镇都十分肯定的表示没有问题，这些人员都在家里，可结果我县就有x个涉军人员到了xx市政府上访。二是维稳预警信息处置不到位。三是对预警后的问题跟踪督查不到位。县维稳部门也存在对预警信息的督查不到位情况。针对发现的问题，认为把问题交办下去就可以了，没有进行有效的跟踪督查。

　　（三）社会稳定风险评估没有落到实处。社会风险评估主要对涉及较重大的决策、重大改革、重大项目、重大活动决策前进行风险评估。我县虽然制定了社会风险评估办法，但在执行社会风险评估办法上并不是很到位，有许多重大决策、重大项目实施前维稳部门并未介入。

　　（四）情报信息滞后。情报信息是做好维护稳定工作的命脉，情报信息要做到服务改革发展稳定、服务本级党委决策需要、服务引领维稳实战的要求。情报信息的主要来源有：信访信息、综治矛盾排查、各级上报的维稳信息、公安专报信息、上级维稳办转办信息、网络信息等六个来源。我县的信息情报方面主要还存在以下问题：一是情报信息研判机制未建立。信息研判是对所有维稳信息的真假、重要性进行甑别的过程，需要具备一定的政治敏锐性、工作经验，因此，必须建立一个定期信息研判机制，联合信访、两办信息科、国安、宣传部网络信息工作组及有关单位等组成的信息研判机构，实现情况互通、信息互享、部门互动的综合研判平台，系统地对信息进行整合、分类、甑别、预警、交办，才能实现从被动保稳定到主动抓维稳的转变。二是情报信息滞后。