保险公司的管理制度 保险公司管理制度有哪些（8篇）

保险公司的管理制度是指保险公司为了实现经营目标，对内部的各种管理要素进行系统整合，形成科学有效的管理规范和模式，包括组织结构、岗位职责、决策机制、监督机制、考核奖惩等。它是一种规范化的管理方式，旨在提高保险公司的运营效率和管理水平，确保公司健康、稳定的发展。以下是有关于保险公司的管理制度的有关内容，欢迎大家阅读！

保险公司的管理制度1

第一章总则

第一条为加强保险公司治理监管，健全激励约束机制，规范保险公司薪酬管理行为，发挥薪酬在风险管理中的作用，促进保险公司稳健经营和可持续发展，根据《保险法》及国家有关规定，参照有关国际准则，制定本指引。

第二条本指引所称薪酬，是指保险公司工作人员因向公司提供服务而从公司获得的货币和非货币形式的经济性报酬。

本指引所称的工作人员是指与保险公司签订书面劳动合同的人员，不包括非执行董事、独立董事、外部监事、独立监事及工作顾问等。

本指引所称董事是指在保险公司领取薪酬的董事，监事不包括职工监事，高管人员仅限于总公司高管人员。

本指引所称关键岗位人员是指对保险公司经营风险有直接或重大影响的人员。关键岗位人员范围由公司确定，至少包括但不限于总公司直接从事销售业务或投资业务的部门主要负责人及省级分公司主要负责人。

第三条本指引适用于在中国境内依法注册的保险公司、保险集团公司和保险资产管理公司。

国有保险公司薪酬管理另有规定的，适用其规定。

第四条保险公司薪酬管理应当遵循以下原则：

（一）科学合理。保险公司应当根据公司发展战略，以提高市场竞争力和实现可持续发展为导向，制定科学的绩效考核机制和合理的薪酬基准。

（二）规范严谨。保险公司应当按照公司治理的要求，制定规范的薪酬管理程序，确保薪酬管理过程合规、严谨。

（三）稳健有效。保险公司薪酬体系应当既能有效激励工作人员，又与合规和风险管理相衔接，有利于防范风险和提高合规水平。

（四）公平适当。保险公司薪酬政策应当平衡股东、管理层、员工、被保险人及其它利益相关者的利益，符合我国国情和保险业发展实际。

第二章薪酬结构

第五条本指引所指的保险公司薪酬包括以下四个部分：

（一）基本薪酬；

（二）绩效薪酬；

（三）福利性收入和津补贴；

（四）中长期激励。

第六条保险公司应当根据公司实际和市场水平，严格按照规范的程序，合理确定和适时调整不同岗位的基本薪酬标准。

第七条保险公司董事、监事和高管人员绩效薪酬应当根据当年绩效考核结果确定。

绩效薪酬应当控制在基本薪酬的3倍以内，目标绩效薪酬应当不低于基本薪酬。

保险公司设立保底奖金的，应当只适用于入职第一年的员工或者成立不足一年的公司。

第八条保险公司支付给工作人员的福利和津补贴，参照国家有关规定和行业标准执行。

保险公司每年支付给董事、监事和高管人员的现金福利和津补贴不得超过其基本薪酬的10%。

由外资保险公司股东另行支付的现金福利和津补贴不受前两款限制。

第九条中长期激励包括股权性质的激励措施和现金激励等。保险公司实行中长期激励的，应当报经中国保监会备案。

保险公司中长期激励管理办法由中国保监会根据国家有关规定另行制定。

第十条保险公司应当根据公司财务状况、经营结果、风险控制等多种因素，合理确定董事、监事和高管人员薪酬水平。

保险公司偿付能力不足的，中国保监会按照有关偿付能力的监管规定限制其董事、监事和高管人员薪酬。

保险公司不得脱离国情、行业发展阶段和公司实际发放过高薪酬。

第三章薪酬支付

第十一条保险公司基本薪酬按月支付。保险公司可以根据经营情况和风险分期考核情况，合理确定一定比例的绩效薪酬随基本薪酬一起支付，其余部分在财务年度结束后，根据年度考核结果支付。

第十二条保险公司应当在薪酬管理制度中规定绩效薪酬延期支付制度，促使绩效薪酬延期支付期限、各年支付额度与相应业务的风险情况保持一致。保险公司应当定期根据业绩实现和风险变化情况对延期支付制度进行调整。

绩效薪酬延期支付制度应当包括适用人员范围、条件、期限、比例、风险及损失情形、程序、停发等内容。

第十三条保险公司董事、监事、高管人员和关键岗位人员绩效薪酬应当实行延期支付，延期支付比例不低于40%。其中，董事长和总经理不低于50%。

保险公司应当根据风险的持续时间确定绩效薪酬支付期限，原则上不少于三年。支付期限为三年的，不延期部分在绩效考核结果确定当年支付，延期部分于考核结果确定的下两个年度同期平均支付。支付期限超过三年的，延期支付部分遵循等分原则。

第十四条发生绩效薪酬延期支付制度规定情形的风险及损失的，保险公司应当停发相关责任人员未支付的绩效薪酬。

第四章绩效考核

第十五条保险公司应当建立指标科学完备、流程清晰规范、结果与实际薪酬密切关联的绩效考核机制。

第十六条保险公司应当制定公司总体绩效考核指标和每一工作岗位的考核指标。总体业绩指标应当层层分解落实到具体业务单位、管理部门和岗位。

岗位考核指标应当明确、清晰，充分体现该岗位的业绩贡献和风险合规要求，并尽可能量化，便于比对和评价，同时与业务单位和公司总体绩效相挂钩。

绩效考核指标应当符合岗位特点，不与岗位职责相冲突。绩效考核过程中，风险合规指标既可以作为构成性指标，也可以作为调节性指标，但应当保证与绩效考核结果显著相关。

第十七条保险公司绩效考核指标体系应当包括经济效益指标和风险合规指标。经济效益指标的选取应当符合国家有关规定和公司战略。风险合规指标应当重点反映以下风险：

（一）偿付能力充足率；

（二）公司治理风险指标；

（三）内控风险指标；

（四）合规风险指标；

（五）资金运用风险指标；

（六）业务经营风险指标；

（七）财务风险指标。

每类风险指标的构成参照中国保监会有关分类监管的规定确定。保险集团公司、保险资产管理公司和再保险公司风险合规指标由公司根据自身情况和有关监管规定确定。

第十八条保险公司应当制定规范的考核流程，按照“层层负责、逐级考评”的原则明确考核人、考核对象及考核程序，合理确定考核方式。

第十九条保险公司董事、监事和高管人员薪酬应当根据保监会分类监管确定的风险类别进行调整。

分类监管确定为C类的公司，其董事、监事和高管人员当年平均基本薪酬加绩效薪酬不得高于上年度水平。

分类监管确定为D类的公司，其董事、监事和高管人员当年平均基本薪酬加绩效薪酬在上一年度基础上下浮，下浮幅度不得低于5%。其中，董事长和总经理的下浮幅度应高于平均值。连续被确定为D类的公司，其董事、监事和高管人员薪酬应逐年下浮，直至与公司部门负责人平均薪酬水平相当。但该公司新聘董事、监事和高管人员前两个年度的薪酬不受本条款限制。

分类监管被确定为A、B类的公司，可以自行根据分类监管部分指标评价结果对相应岗位的董事、监事和高管人员薪酬进行调整。

第五章薪酬管理

第二十条保险公司薪酬管理制度应当区分以下不同对象，采取不同的管理方式：

（一）董事、监事和高管人员；

（二）关键岗位人员；

（三）其他岗位人员；

（四）不领取薪酬的董事、监事和常任顾问的工作报酬或费用等。

第二十一条保险公司董事会对薪酬管理负最终责任。董事履行薪酬管理职责时，应当具备专业胜任能力，独立发表意见，避免受管理层不当影响。

董事会应当对保险公司薪酬管理中的如下内容进行审核：

（一）薪酬管理的基本制度；

（二）年度薪酬激励方案和年度薪酬预算总额；

（三）董事、监事和高管人员个人绩效考核指标及权重、考核结果和薪酬发放情况；

（四）按照监管规定提交的薪酬报告。

第二十二条保险公司董事会应当设立薪酬委员会，薪酬委员会应当具备相应的专业能力，由独立董事担任主任委员。

保险公司董事会应当充分发挥薪酬委员会的辅助决策作用。薪酬委员会应当对董事会议案进行充分研究和讨论，向董事会提出专业意见和建议。

董事会薪酬委员会可以就公司薪酬管理体系对风险、合规管理的影响及关联性征求其他相关专业委员会意见。

第二十三条保险公司管理层负责组织实施公司薪酬管理制度及董事会相关决议。

保险公司人力资源等部门负责薪酬管理的日常工作，并为董事会及其薪酬委员会工作提供支持。

第二十四条保险公司风险、合规管理和审计部门应当对公司薪酬管理制度相关的绩效考核指标和绩效目标提出意见，促进保险公司薪酬与风险相挂钩。

前款所列部门工作人员的薪酬应当与其所监控业务领域的合规和风险状况关联，但相对独立于该领域的财务绩效。其薪酬水平应当得到适当保证，以确保能够吸引与其职责相匹配的专业人员。

第二十五条保险公司工作人员违反薪酬管理程序擅自发放薪酬、擅自增加薪酬激励项目或者在绩效考核中弄虚作假的，保险公司应当建立严格的问责制度，对违规发放的薪酬应当予以扣回。

第六章薪酬监管

第二十六条中国保监会对保险公司薪酬管理依法实施监管，不直接干预薪酬水平。监管内容重点包括：

（一）薪酬管理程序的完备性、规范性及其执行情况；

（二）绩效考核指标设计和绩效目标设定对公司风险、合规管理的影响。

第二十七条保险公司董事会应当每年对薪酬管理工作进行自我评价，撰写薪酬管理报告,按照规定的审核程序和时限提交中国保监会。薪酬管理报告的内容包括：

（一）薪酬管理制度和流程是否完备、规范；

（二）公司总体绩效考核指标设计和绩效目标是否符合公司战略，岗位绩效考核指标是否能够充分并准确反映岗位贡献和风险合规状况；

（三）绩效考核过程和结果是否公正、合理，是否有利于激励工作人员和树立以绩效和风险为导向的企业文化；

（四）公司董事、监事和高管人员薪酬与公司绩效、业务质量以及业务结构是否匹配，是否对风险具有较强的敏感性，是否会激励过度冒险行为或导致风险损失；

（五）是否存在管理失当或不符合监管规定的行为；

（六）其他对公司战略或风险有重要影响的薪酬管理情形。

第二十八条保险公司薪酬管理中存在以下情形的，中国保监会可以采取要求提交书面说明、监管谈话、风险提示、向股东大会或董事会反馈监管意见、要求公司作为重大事项公开披露等措施进行处理：

（一）中途改变绩效考核指标或绩效目标，致使公司董事长或总经理实际薪酬总额高于原指标考核结果的；

（二）薪酬水平与公司风险状况严重不匹配或显著高于市场同等规模和业绩水平公司的；

（三）薪酬管理行为不符合监管规定的；

（四）薪酬管理自评与公司实际情形不一致的；

（五）其他可能存在或导致风险，需要进行风险提示的情形。

第二十九条中国保监会可以根据监管需要，对保险公司薪酬管理情况进行专项现场检查或组织进行监管评价。

监管评价可以委托独立的中介机构协助进行，保险公司应当配合并承担相应费用。

第三十条保险公司薪酬管理过程中，不得有下列行为：

（一）未按监管规定作出说明或提交相关报告资料的；

（二）绩效考核以及报送的报告资料弄虚作假的。

保险公司及相关人员发生上述行为之一的，由中国保监会或其派出机构依照《保险法》第一百七十一条、第一百七十二条、第一百七十三条及其它监管规定予以处罚。

中介机构在为保险公司服务过程中故意提供明显不实信息，致使保险公司做出错误决策的，中国保监会可以在行业内公布该中介机构名称，其他保险公司不得接受该机构的中介服务。

第三十一条保险公司具有下列情形之一的，其董事、监事和高管人员薪酬由救助机构和保险监管部门确定：

（一）已由中国保险保障基金有限责任公司或者其他法定机构实施救助或参与风险处置的；

（二）被中国保监会依法接管的；

（三）申请破产或被关停的。

第七章附则

第三十二条本指引自20xx年1月1日起开始实施。

保险公司的管理制度2

1.为保障企业职工因工作遭受事故伤害或者患职业病后能够获得医疗救助和经济补偿，促使企业加强工伤事故预防，分散企业的工伤风险，根据国家法律法规的有关规定，特制订本制度。

2.工伤保险是社会保障的重要组成部分，它通过社会统筹来建立工伤保险基金。

3.依据《安全生产法》的四十三条规定：生产经营单位必须依法参加工伤社会保险，为从业人员按时足额缴纳保险费；工伤保险费全部由企业承担，职工个人不缴费。

4.因安全生产事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利，有权向本单位提出赔偿的要求。

5.工伤保险的基本特征

5.1强制性。用人单位必须按月足额为本单位的职工缴纳工伤保险费，否则由劳动保障行政部门责令改正，未参加工伤保险期间用人单位发生工伤的，由该用人单位按照工伤保险待遇项目和标准支付费用；

5.2基金统筹，风险共担。在统筹区域内，所有的用人单位必须为本单位的职工缴纳工伤保险费，建立统一的工伤保险基金。发生伤亡事故后，有关的工伤保险费用从工伤保险基金中支付，这样就做到了基金统筹，风险共担，既减轻了企业的负担，有保障了职工的合法权益；

5.3无过错、无责任赔偿。因公伤亡者享受工伤待遇是劳动者的合法权益，劳动者在生产过程中发生的人身伤害事故，无论有无责任（违法犯罪的除外），只要认定为工伤（亡），就应享受工伤待遇。不能因为伤亡者有违章违纪行为而不给予工伤待遇；

5.4工伤补偿与预防、康复相结合。工伤保险的目的不仅是保障劳动者的工伤赔偿，而且还要预防事故，减少职业病，还要为伤残者进行职业康复，使之能从事适合自己身体状况的社会活动；

5.5待遇优厚。工伤保险的各项待遇比疾病、失业和养老待遇都要优厚。

6.工伤保险待遇：职工一旦负伤，符合享受工伤保险待遇条件的，经劳动保障行政部门认定，可享受工伤医疗待遇、工伤伤残待遇和因工死亡待遇。其医疗费、工资、奖金按《工伤保险条例》和当地劳动保障部门及企业有关规定执行。

7.企业如不按规定为从业人员缴纳工伤保险，一旦发生伤害，其费用全部由企业承担。

保险公司的管理制度3

为促进保险营销业务健康发展，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《保险营销员管理规定》等有关法律、规章，现就进一步规范代理制保险营销员管理制度有关问题通知如下：

一、严格遵守从业资格要求

保险公司和保险中介机构不得与未取得《保险代理从业人员资格证书》或《农村保险营销员资格证书》的人员签订个人保险代理合同；不得委托未取得《保险代理从业人员资格证书》或《农村保险营销员资格证书》的人员从事保险营销活动。

二、规范增员制度

1、保险公司和保险中介机构招募代理制保险营销员时，在广告、宣传手册及口头宣传和解释中应当明确说明招募的是代理制保险营销员而非公司员工。

不得明示或者暗示是在招聘公司员工，或者承诺将其转为公司员工。

2、保险公司和保险中介机构招募代理制保险营销员的活动应当与公司员工招聘活动分开进行。

3、保险营销员自行聘用他人协助其管理，或者自行将客户管理等相关工作委托或者外包给他人时，应当明示不属于公司招聘行为。

三、规范个人保险代理合同管理制度

1、保险公司和保险中介机构应当在个人保险代理合同显著位置明示不属于劳动合同，并经保险营销员确认。

2、个人保险代理合同应当明确规定合同双方的主要权利义务，包括合同订立、合同变更、合同期限、委托授权范围、手续费（佣金）支付制度、违约责任及违约金、合同解除等。

保险公司和保险中介机构应当将手续费（佣金）的支付标准及其调整情况及时告知保险营销员。

3、个人保险代理合同的条款和用语中不得出现员工、工资、薪酬、底薪、工号等误导性条款或者用语。

4、个人保险代理合同应当至少给保险营销员一份原件。

个人保险代理合同丢失或者损毁的，应保险营销员的要求，保险公司和保险中介机构应当提供合同文本。

四、规范日常管理制度

1、保险公司和保险中介机构不得要求代理制保险营销员实行公司员工考勤制度。

2、保险公司和保险中介机构不得要求代理制保险营销员适用公司员工管理制度。

3、除依照法律和行政法规规定，或者依据个人保险代理合同追究违约责任外，保险公司和保险中介机构不得对代理制保险营销员实施罚款、处分、开除等处罚。

4、除法律、行政法规另有规定，或者存在利益冲突外，保险公司和保险中介机构不得禁止或限制保险营销员兼职从事其他职业或其他工作。

因法律、行政法规另有规定，或者存在利益冲突限制禁止保险营销员兼职的，应当经保险营销员确认并在个人保险代理合同中明示。

5、保险公司和保险中介机构应当严格按照个人保险代理合同约定及时履行手续费（佣金）支付义务，不得因个人保险代理合同约定以外的理由扣减手续费（佣金）。

6、保险公司和保险中介机构应当关心保险营销员的社会保障事宜，主动协助、指导保险营销员参加社会保险，获得社会保障。

保险公司的管理制度4

第一章总则

第一条为规范公司安全生产责任保险管理,明确管理渠道,降低公司事故风险,特制订本制度。

第二条本规定适用于公司安全生产责任保险管理和工伤保险管理。

第二章管理职责

第三条本制度由人事行政部负责归口管理和维护。

第四条财务部负责缴纳和管理安全生产责任保险基金和工伤保险基金,帮助工伤职工办理工伤鉴定手续和工伤待遇,帮助工伤职工向保险公司获取工伤赔付待遇;同时办理由于事故造成的第三方责任向保险公司索取人身伤亡或财产损失赔付事宜。

第五条人事行政部是工伤职工医疗的归口管理部门,负责与有关医疗机构建立医疗合作,管理工伤医疗和职业康复。

第六条人事行政部是职工工伤事故管理的归口部门,负责职工工伤事故的认定。帮助工伤职工办理工伤认定事宜;协助劳动保障部门进行工伤认定的调查取证工作。协助保险公司进行事故调查。

第七条人事行政部负责职工工伤争议调解,并依法对工伤保险执行情况实施群众监督。负责做好因事故造成影响的.第三方的安抚工作。

第八条财务部负责财务业务结算。

第三章管理内容

第九条财务部按时足额缴纳工伤保险基金和安全生产责任保险基金。财务部必须确保资金按时支付。

第十条发生事故,有相关部门立即上报人事行政部,有人事行政部负责派车将受伤人员送达医院就诊治疗。

第十一条人事行政部负责接待受事故影响的第三方,并做好安抚工作。

第十二条工伤的范围及其认定按《工伤事故管理制度》执行。

第十三条对医疗期满的工伤(或患职业病)职工,人事行政部必须及时帮助办理上报伤残等级的鉴定工作。

第十四条经市劳动能力鉴定委员会鉴定为病残等级的,需严格按照国家和地方有关规定帮助伤残职工办理相关待遇。

第十五条事故后人事行政部应及时到保险公司办理相关赔付事宜。

第十六条相关记录永久保存。

第四章附则

第十四条本制度由人事行政部负责解释。

第十五条本制度自下发之日起实行。

保险公司的管理制度5

[摘要]文章以青岛市为研究对象进行实证分析，对青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合现状进行评估。首先论述了整合实施的必要性和可能性、整合的过程及影响，并选取指标评估整合实施状况，探索实施中的难点和可能面临的挑战，最后针对提出的问题给出进一步发展的政策建议，为将来青岛市社会保障制度一体化提供参考。

[关键词]青岛市居民社会医疗保险整合评估

“全民医保”的最终目标是“人人都能公平地享有基本医疗保障”，其核心内涵包括两个层次，一是建立起统一的医疗保障制度覆盖全体国民，二是每个人都能平等地从这一制度中受益。目前制度全覆盖已基本实现，但在人人平等享有医疗保障方面还有很长的路要走。

青岛市作为山东省的沿海开放城市，是“蓝色半岛经济区”的龙头城市，GDP排名跻身全国前十，城镇化率高达80%，城乡社会保障一体化非常必要。青岛市作为城乡医疗保险制度改革的先行者，经过两年的筹备工作，于20xx年1月1日起施行的《青岛市社会医疗保险办法》将青岛市原有的三项基本医疗保险制度即城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项，成功实现了城乡居民医疗保险整合，自此全市居民统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。

一、青岛市居民社会医疗保险制度整合历程

（一）整合前的制度准备

青岛市于20xx年建立了新型农村合作医疗制度，截止到20xx年年底有427万人参保，纳保率100%，人均筹资标准312元；20xx年建立了城镇居民医疗保险制度，截止到20xx年年底参保居民83万人，参保者数量和构成趋于稳定。保障水平稳步提升、地方财政支出中医疗卫生支出所占比例逐年上涨，基层医疗机构不断发展；“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三项制度组合构成了一个多层次保障网，制度运行日趋成熟。

整合前的新农合和城居保有效满足了城乡居民的就医需求，防止了因病返贫、因病致贫的情况。但长期以来两种制度并行，弊端也日渐明显：首先，制度分立导致转移接续困难，不利于劳动力流动，重复参保、重复领取的现象多发；其次，基于户籍划分的医疗保险给付水平差异大、统筹层次低、医疗资源分布不均，是社会公平的隐患；最后，管理部门功能重合、效率低，行政成本过高。

（二）青岛市城乡居民社会医疗保险制度蓝图

整合后的青岛社会医疗保障采取市级统筹，在基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务六大模块实现了统一，由三部分构成：基本医疗保险确保基本的就医需求，大病医疗保险旨在解决基本医疗保险报销额度以外的重症大病，大病医疗救助作为对保险制度的补充起兜底作用。

为了实现平稳过渡、满足多样化需求，20xx年青岛市成年居民社会医疗保险个人缴费设两档缴费标准，一档350元，二档130元。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费；开发区、崂山区、城阳区的成年居民均按规定的一档标准缴费；四市居民可选择任一档次缴费。这一举措有三个鲜明特征，即不论城乡待遇均衡、不分地域管理统一、整合信息系统和基金管理，意味着今后就诊不再区分“城里人”和“村里人”，市内各辖区居民不再受身份和户籍限制，享受同等待遇。

二、青岛市居民社会医疗保险制度整合现状

（一）城乡医疗保险制度整合对农村居民的影响

农村居民是这一改革的最大受益者，整合后的城乡居民医疗保险制度对参保居民尤其是原新农合参保者产生了显著影响。第一，首诊就医流向方面，新政策实施以来，农村居民的住院就诊流向发生了重大变化，村诊所或卫生室出现了负增长，乡镇医院诊疗人次仅有1.2%的增长率，综合医院则出现了5.2%的大幅增长，数据表明，统筹层次提高、基本药物制度扩展的新政策使农村居民在面临大病时可以更自由地选择高规格的医疗机构就医而无后顾之忧。第二，在门诊受益水平、住院受益水平方面，有显著的改善作用――农村居民的门诊实际补偿比达到56.65%，比整合前提高了近20个百分点，次均门诊补偿费用从20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增长35%；住院实际补偿比提高了1.3个百分点，居民统一享受58.7%的报销水平，次均住院补偿费用达到4151，比往年同期翻一番。

（二）城乡医疗保险制度整合的实证分析

文章采取问卷调查的形式对青岛市部分居民进行了实证调研，参保者随机抽样范围包括市南、市北、崂山、李沧、城阳、黄岛6区，即墨、胶州、莱西、平度4市，共计发放问卷300份，其中有效问卷234份，回收率为78%。问卷内容包括参保者基本信息、医疗保险认知和满意度、个人健康、就医习惯及医疗服务利用四部分。具体结论如下：

关于参保年限，样本中72.53%的参保者参加了三年以上，表明医疗保险制度制度自实施以来赢得了多数群众的信任，在自愿投保的情况下选择连续投保。认知方面，对报销政策表示了解的被访者占多数，但有一半的被访者不清楚自己参保具体缴纳了多少费用也基本不了解报销政策，三分之一的被访者不知道政府对每个人都有补贴；仍有28.8%的人表示没有听说过青岛市城乡医疗保险制度整合。由此可见，虽然新农合和城镇居民医疗保险制度在青岛市已经实施数年，宣传力度仍需加强。

制度的整体满意度方面，将“非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意”赋值为5―1之后平均分达到3.6，参保人整体满意度较高，但态度呈两级分化趋势。对于制度整合现状，61%的被访者认为是一项利民之策。对于“您认为目前青岛市的居民医疗保险制度哪一个方面最需要改善”这一问题的回答，程度排名从高到低依次为医疗服务水平、药品目录和病种范围、报销比例、筹资水平、报销流程，可见民众更注重就医体验和给付水平。部分参保者表示支持提高缴费水平、多缴多得，以满足多样化需求；近年来报销流程简化和即时结算改革取得了一定成效，获得广泛好评。关于个人健康、就医习惯，及医疗服务利用，被访者对自身健康状况的整体评价较高，并认为自己当前健康与一年前相比基本持平或有所改善；但多数人都没有定期体检的习惯。被访者的就医习惯多倾向于看西医和去药店买药，之后依次是看中医、服用家中自备的药、多喝水多休息，只有极少数人选择不做处理。医疗保险制度对就医经济风险的分担在很大程度上促使居民关注健康、更积极地寻医问药，但也有潜在的过度医疗和非处方药滥用的风险。推进全民医疗保障及强调制度公平在很大程度上缓解了“看病难”的问题，在过去一年内仅有3.7%的受访者存在“有治疗或检查需求却没有去”的现象，未接受检查和治疗的原因集中于“费用负担过重”，可见“看病贵”的障碍仍存在。参保居民对门诊、住院、急诊的利用率和补偿率的样本数据结果与现行政策基本吻合；被访者对最近一次就诊所获得医疗服务的满意度整体呈积极态势。

三、青岛市居民社会医疗保险整合存在的难点和对策

（一）实施过程中存在的难点

青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合是一项符合国情、顺应发展潮流的改革举措，勾画了城乡医疗保障制度一体化蓝图，新制度上路之初一切有待观测，同时也面临着以下难点：第一，医疗费用上涨。制度整合初期的财务收支平衡对管理提出了更高要求，《办法》中的每人每年440元或560元的财政补贴及村集体补助方式暂不明确，在将来可预计的需求刚性增长面前面临不小的财务压力。第二，医疗资源使用不平等。此次制度整合受益最多的是农村居民，然而目前全市80%的人力、设备、技术等资源主要集中在城区中的二级以上医院，农村卫生机构总量不足、条件差、水平低，城乡居民即使参加同样的医疗保险也难享有同等水平的医疗服务。第三，基金管理问题。新农合与城居保整合后基金规模扩大、统筹层次提高，基金运营和监管体制还需理顺，重复参保现象仍然存在。第四，支付方式改革问题。《办法》指出要在将来逐步统一缴费档次，但目前尚无明确的费率调整依据和计划；目前单一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激励与约束并重的支付制度。因此，对青岛市制度整合实施后效果进行评估，发现潜在的问题和难点，找出对策十分有必要。

（二）青岛市城乡医疗保障一体化发展政策建议

一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标，即使参保者可以降低患病时的财务风险，使医疗资源能够有效率的运用。青岛市全民医保的全覆盖实现后，下一步是让所有人都能看得起病，其关键不在于降低公立医疗机构的服务价格，而是完善医保体系、改善医疗卫生服务。在改革中应以社会公平为导向，强调政府的主导作用和兜底责任，把改善农村人口基本生活水平作为城市化的必经之路。结合上述青岛市调研数据，提出如下建议：

第一，构建本土化多元支付方式。现行的按项目支付是一种后付制，弊端在于医院和医生可能会提供过度服务，开大处方、大检查。推进多种支付方式相结合的复合支付方式改革，可采取按诊断相关分组预付费（DRGs）的支付方式，对不同分组病人的病情轻重级别制定标准化的补偿额度，才能有效控制医疗费用支出、提高医疗服务效率，在一定范围内实现公平就医。

第二，提高农村地区医疗品质，促进医疗资源优化配置。补偿政策倾向基层，加强基层医疗机构建设，推进城乡医疗资源均等化。目前青岛市内4个县级市和城阳、崂山区农村的医疗资源与中心城区有较大差距，在提高医保待遇的同时，加强农村医疗基础设施建设，才能保证医疗保障基金真正的补给“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由选择+弱者倾斜”模式下，逐步提高基金统筹层次，因地制宜、有差别地分步发展。由于城乡经济发展水平地区差异明显，现阶段难以采用完全统一的模式，在医疗保障制度一体化过程中，要充分考虑本地经济水平、城市化水平和制度基础的具体情况。

第四，加大政策宣传力度和透明度，提高参保群众对医保政策的认识和理解。目前参保居民对自身缴费及权益知之甚少，应通过多种渠道加深一般民众对医疗保障制度的了解，促进更深层次城乡医疗保障制度一体化的实现。

综上，青岛市居民社会医疗保险制度整合实施至今已一年有余，居民医疗保障水平及满意度在一年中已有了显著改善，城乡居民社会保障项目不均衡、待遇水平差异大、筹资方式不公平的问题已经基本上有了解决之道。

保险公司的管理制度6

20__年深圳政府发布了《深圳市社会医疗保险办法》，其主要目的在于建立健全深圳社会医疗保险制度，规范深圳医疗保险管理工作，保障深圳医疗保险参保人的合法权益。时隔6年为了更好的完善深圳医疗保险制度，提高参保人医疗待遇，深圳政府与时具进的制定了最新的《深圳市社会医疗保险办法》，办法于20__年1月1日正式执行。

【政策文件】：深圳市社会医疗保险办法

【执行日期】：20__年1月1日

第一章总则

第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。

政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。

基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。

第三条本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。

第四条本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第五条市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。

市政府有关部门在各自职责范围内，负责有关社会医疗保险工作。

第六条市政府可根据社会医疗保险基金收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。

第二章参保及缴费

第七条用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

第八条非在职人员按下列规定参加基本医疗保险：

（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档；

（二）达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医疗保险一档或二档；

（三）达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，可申请参加基本医疗保险一档；

（四）享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档；

（五）本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档；

（六）领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档；

（七）在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定，参加基本医疗保险一档或二档；

（八）达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，可选择参加基本医疗保险一档或二档。

第九条职工参加基本医疗保险一档的，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费；月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。

职工参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。

职工参加基本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。

职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。

第十条本办法第八条第（一）项规定的人员，由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续，一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民，向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

第十一条本办法第八条第（二）项规定的人员，由其本人按下列规定按月缴费：

（一）参加基本医疗保险一档的，在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数，其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的，按缴费基数的8%缴费；男性满60周岁、女性满50周岁的，按缴费基数的11.5%缴费；

（二）参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。

本办法第八条第（三）项规定的人员，申请参加基本医疗保险一档的，由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。

本办法第八条第（二）、（三）项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。

第十二条本办法第八条第（四）、（五）项规定的人员，分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费，具体办法由市政府另行制定。

第十三条本办法第八条第（六）项规定的人员，由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费，费用从失业保险基金列支。

第十四条本办法第八条第（七）项规定的人员，其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：

（一）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满15年，其中本市实际缴费年限满10年；

（二）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满16年，其中本市实际缴费年限满11年；

（三）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满17年，其中本市实际缴费年限满12年；

（四）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满18年，其中本市实际缴费年限满13年；

（五）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满19年，其中本市实际缴费年限满14年；

（六）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20年，其中本市实际缴费年限满15年；

（七）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满21年，其中本市实际缴费年限满15年；

（八）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满22年，其中本市实际缴费年限满15年；

（九）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满23年，其中本市实际缴费年限满15年；

（十）20__年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满15年；

（十一）20__年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满25年，其中本市实际缴费年限满15年。

本办法第八条第（七）项规定的人员，不满前款规定缴费年限的，可由其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的，按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费；选择参加基本医疗保险二档的，按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。

本办法第八条第（一）项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算；按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。

第十五条本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员，参加基本医疗保险一档满15年的享受基本医疗保险一档待遇，不满15年的享受基本医疗保险二档待遇。

前款人员参加基本医疗保险一档不满15年的，可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至15年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后，其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间，不享受医疗保险待遇。

第十六条本办法第八条第（八）项规定的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定；缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

第十七条参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费；参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费；参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。

在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

第十八条按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的，不得同时参加本市社会医疗保险，不得重复享受社会医疗保险待遇。

第十九条用人单位和个人缴费人员应当依照社会保险登记等有关规定办理登记、年审、变更、注销等手续。

市场监督管理、民政部门和市机构编制管理机关应当及时向市社会保险机构通报用人单位成立、变更、终止情况；市公安部门应当及时向市社会保险机构通报参保人的户口登记、迁移、注销等情况。

第二十条社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

第二十一条参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险年度内不得变更。

基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。

原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限；原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限；原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。

第三章基金管理

第二十二条参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。

第二十三条参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的（以下简称基本医疗费用）由基本医疗保险基金按本办法规定支付；属于地方补充医疗保险支付范围的（以下简称地方补充医疗费用）由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。

第二十四条医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。

第二十五条医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。

医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时，由财政给予补贴。财政对本市符合条件的少年儿童、学生和本市户籍非从业居民参加医疗保险给予适当补贴。

第二十六条医疗保险基金来源为：

（一）医疗保险费及其利息；

（二）医疗保险费滞纳金；

（三）医疗保险基金合法运营收益；

（四）政府补贴；

（五）其他收入。

第二十七条用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。

第二十八条参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。

第二十九条市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用于支付门诊医疗费用，具体比例如下：

（一）参保人按8%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的5%按月计入个人账户；其中年满45周岁的，按缴费基数的5.6%按月计入个人账户；

（二）参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的8.05%计入个人账户；其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户；

（三）参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。

基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金，用于支付本办法规定的医疗费用。

第三十条市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费，应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金，1元计入调剂金，其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的，划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用，由大病统筹基金支付。

社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用；调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂；大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。

第三十一条除本办法规定可在本市继续参保的人员外，参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的，应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。

参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。

参保人在广东省内跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。

参保人个人账户无法转移的，提供转入地社会保险机构相关证明，可申请一次性领取个人账户余额。

参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。

参保人死亡的，个人账户余额由其继承人申请一次性领取，并终结医疗保险关系；一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。

第四章就医与转诊

第三十二条基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：

（一）基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医；

（二）基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医；

（三）基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医；

（四）符合本办法规定的其他就医情形。

第三十三条基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。

14周岁以下的基本医疗保险二档参保人，可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。

参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

第三十四条基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。

第三十五条参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医：

（一）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类；

（二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

第三十六条符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：

（一）填写市外转诊申请表；

（二）收诊医院主诊医生或科主任出具意见；

（三）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。

转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。

参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

第三十七条参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。

第三十八条本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

本条规定的人员属于基本医疗保险一档参保人的，在备案定点医疗机构发生的医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销；属于基本医疗保险二档、三档参保人的，在备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的，应当由该医疗机构出具转诊证明，发生的医疗费用按本条第三款规定申请审核报销。

第三十九条基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇：

（一）参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算；

（二）参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付；

（三）参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣；

（四）在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。

第四十条基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：

（一）经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用；

（二）因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用；

（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

第四十一条参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用，有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销：

（一）经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品；

（二）经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目；

（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

第四十二条参保人除本办法第四十条、四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用，符合本办法规定的，可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。

第四十三条参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。

第四十四条参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。

定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账；无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务。

参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份，要求享受医疗保险待遇和服务的，定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。

第五章医疗保险待遇

第四十五条参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。

参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。

为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。

本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。

第四十六条基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。

地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。

第四十七条基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。

享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。

第四十八条基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；

（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；

（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

（四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

第四十九条基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

（一）口腔科治疗费用；

（二）康复理疗费用；

（三）大型医疗设备检查治疗费用；

（四）市政府规定的其他项目费用。

第五十条基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

第五十一条参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

（一）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；

（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；

（四）血友病专科门诊治疗；

（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；

（六）地中海贫血专科门诊治疗；

（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗；

（八）市政府批准的其他情形。

第五十二条参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；

（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；

（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

第五十三条参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

第五十四条基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：

（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

（二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。

第五十五条参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

第五十六条参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；

（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；

（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

第五十七条参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

（一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；

（二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

第五十八条参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：

（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；

（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

第五十九条在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：

（一）未满70周岁的，每月20元；

（二）满70周岁的，每月40元。

第六十条基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。

参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。

第六十一条每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：

（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；

（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；

（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；

（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍；

（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍；

（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。

第六十二条每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：

（一）连续参保时间不满6个月的，为1万元；

（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元；

（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元；

（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元；

（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元；

（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

第六十三条参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。

参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。

用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。

第六十四条参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

第六十五条按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

第六十六条参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。

参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。

第六十七条基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。

第六十八条参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。

第六十九条参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的；

（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）到国外、港、澳、台就医的；

（六）国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。

第七十条参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。

第六章定点医疗机构和定点零售药店

第七十一条市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，通过综合考评、谈判、招标的方式，从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。

市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构；非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的，由市社会保险机构择优选择营利性医疗机构作为定点医疗机构。

定点医疗机构和定点零售药店的遴选条件和程序应向公众公开。

第七十二条医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的，应当具备以下条件：

（一）具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员；

（二）遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定；

（三）严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定，收费标准实行公示制度；

（四）承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，具有健全的医疗保险管理组织，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。

企事业单位内部医疗机构符合前款所列条件，且所在单位的在职员工人数在1000人以上的，也可以申请成为定点医疗机构，为本单位的参保人提供医疗服务。

第七十三条零售药店申请成为定点零售药店的，应当具备以下条件：

（一）具备药品经营许可资格；

（二）遵守国家、广东省、本市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定；

（三）严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策；

（四）能及时供应医疗保险用药；

（五）在零售药店营业时间内，在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定；

（六）承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。

第七十四条市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的，应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估，并公布评估结果，综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。

在同等条件下，规模较大、技术力量较强、等级较高、诚信较好的医疗机构可优先选择确定为定点医疗机构。

在同等条件下，药品零售连锁企业直营药店、可24小时提供服务的药店、不经营药品和医疗器械以外商品的诚信较好的零售药店，可优先选择确定为定点零售药店。

第七十五条市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，并按协议进行管理。

市社会保险机构根据定点医疗机构和定点零售药店履行协议的情况，每两年进行一次信用等级评定并公布评定结果。

市社会保险机构依据评定结果对定点医疗机构和定点零售药店及相关工作人员给予奖励，奖励经费列入市社会保险机构部门预算。

第七十六条定点医疗机构和定点零售药店应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。

第七十七条定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人自付费用占医疗总费用的比例，减轻参保人的经济负担。

第七十八条定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构，实行自我管理、自我约束。

第七十九条定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。

第八十条定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间不得少于两年。

定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单，留存时间不得少于两年。

第八十一条定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。

定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应事先告知参保人并征得其同意。

定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

第八十二条定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。

医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的，市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务，将处理结果向社会公布，通报其所在的定点医疗机构并向市卫生行政主管部门提出依法处理的建议。

第八十三条参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的，定点零售药店应当按照下列规定进行核查：

（一）购买处方药的，核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致；

（二）购买非处方药的，应持本人社会保障卡，并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，或其个人账户积累额达到本市上年度在岗职工平均工资的5%。

第八十四条定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。

市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。

医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度。

第八十五条参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊，属于本办法第三十五条第（二）项、第（三）项情形的，发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后，再与本市转出医院按协议约定的办法结算。

第八十六条市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准，并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励，费用从医疗保险大病统筹基金中列支。

社区门诊统筹基金有结余的，结余部分按比例奖励给结算医院后，其余部分结转下一年使用。

第七章监督检查

第八十七条市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。

第八十八条社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况，应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。

第八十九条各级卫生行政主管部门、公立医院管理机构应对定点医疗机构实行监督管理，将定点医疗机构执行医疗保险规定的情况纳入医疗机构综合目标管理的考核内容，并纳入其负责人任期目标责任制。

第九十条市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。

市药品监督管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店药品质量等实行监督。

第九十一条市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作：

（一）为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见；

（二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见；

（三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见；

（四）对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见；

（五）对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用进行评估；

（六）市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。

社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。

第九十二条市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。

参保人与市社会保险机构约定，以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的，市社会保险机构不再另行寄送。

第九十三条任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。

市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。

第九十四条市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查，并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。

定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供医疗保险有关资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。

市社会保险机构进行检查时，可要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，可采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关资料。

第九十五条参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。

第九十六条参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。

第九十七条参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的，可向市社会保险机构申请裁定，市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见，自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。

第九十八条市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。

第八章法律责任

第九十九条用人单位不办理社会保险登记的，由市社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。

第一百条用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。

用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费；逾期未履行的，处以与欠缴数额等额的罚款。

用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。

第一百零一条用人单位补缴社会医疗保险费的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。

第一百零二条用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。

用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。

第一百零三条定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的，按协议规定处理。

定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。

第一百零四条参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

（一）转借社会保障卡供他人使用的；

（二）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的；

（三）采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。

第一百零五条医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第一百零六条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第一百零七条单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。

第一百零八条市社会保险行政部门、市社会保险机构及其工作人员在社会医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的，依法追究行政责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第一百零九条医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章附则

第一百一十条企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支。

第一百一十一条离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。

第一百一十二条本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。

第一百一十三条参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，在退休前已参加本市社会医疗保险的，其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理；需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的，分别按月以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳，由原用人单位按应缴的.年限一次性缴足应缴的医疗保险费。

第一百一十四条达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹，并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹；未按时提供的，市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇；补充提供指纹后，市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间，参保人发生的医疗费用由其先行支付，补充提供指纹后按有关规定申请报销。

市社会保险机构应妥善保存参保人的指纹资料，不得用于其他用途。

参保人无法提供指纹的，应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。

第一百一十五条家庭病床和老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等费用支出项目，纳入社会医疗保险基金支付范围的，按本市有关规定执行。

第一百一十六条市社会保险行政部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。

第一百一十七条市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上两年度本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。

第一百一十八条本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。

本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。

本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员，达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇的本市户籍人员和在本市领取居民养老保险待遇的人员。

第一百一十九条转业或退伍安置在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。

第一百二十条本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一条在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其资金渠道仍按原规定执行。

在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员，由地方补充医疗保险基金继续支付。

参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。

第一百二十二条本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：

（一）基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费；

（二）基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。

在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。

第一百二十三条失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。

第一百二十四条本办法自20__年1月1日起施行，20__年1月30日制定的《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第180号）以及《关于印发深圳市非从业居民参加社会医疗保险补充规定的通知》（深府〔20__〕210号）、《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》（深府〔20__〕126号）自本办法施行之日起废止。

保险公司的管理制度7

摘要：随着国际社会上一系列重大财务丑闻和保险公司洗钱案的出现，国际和国内社会日益认识到公司内部合规监管的重要性、紧迫性和专业性，纷纷出台政策或规定对其加以规范和指引。

然而，我国保险业还存在合规管理理念陈旧、合规管理制度不健全、合规管理人才缺乏、管理技术匮乏、合规文化落后等大量问题，所以，应从合规管理理念、合规管理体系、合规管理人才、合规管理技术、合规文化等角度出发，建立起一套完备的合规管理体系。

关键词：合规风险;合规管理;保险公司;制度建设

一、合规管理的提出背景

20世纪90年代以前，各国对保险业的监管主要是外部监管，比如有政府监管部门的监管、行业自律组织的监管，还有社会监管(群众监管、媒体披露等)，其中，政府监管部门的监管是核心。

然而，随着保险业务的日益多元化、国际化、复杂化，这种外部监管方式的弊端日渐显现，其已经不能满足政府监管者对金融业经营安全性的要求。

尤其是自上世纪末以来，在国际保险市场上，重大操作风险案、保险公司洗钱案等接踵而至，这不能不引发人们和当局反思以政府监管为核心内容的外部监管形式。

各国金融监管当局、世界保险集团及其机构在治理防范这些合规风险方面也形成了一些一致意见：在合规管理中，外部合规性监管发挥了重要作用，但无法完全替代企业内部的合规风险管理。

在国内，改革开放以来，尤其是十六大以后，我国保险业发生了很大变化：公司数量、就业人员大幅增加，业务范围不断拓展，保费收取迅速增长。

随之而来的问题也不断显现，例如，保险诉讼案件逐渐增多、保险投诉逐年上涨等，这时刻提醒我们巨大的风险就隐藏在保险行业中。

与此相对应，2006年1月5日，保监会发布了《关于规范保险公司治理结构的指导意见(试行)》[1][保监发[2006]2号];2007年9月7日，保监会又发布了《保险公司合规管理指引》[2][保监发[2007]91号](以下简称《合规指引》);2009年，重新修订生效的保险法明确规定，合规风险管理是保险公司的法定义务之一;2011年，为了提高对保险公司进行合规监管的强度，保监会把这一年列为“合规年”。

合规管理是近年来保险公司加强内控的新措施，但是保险业合规管理起步晚、管理水平低，尚未形成科学的管理体系，因此，很有必要对其进行更进一步的研究。

二、合规管理的相关概念

(一)合规

近年来，“合规”一词在我国保险监管工作中经常使用，但是，很多人对它的理解却不够准确，有的甚至还将其理解为“符合规定”，不符合规定就是违规。

显然，这种理解是片面的。

《合规指引》第二条给出了“合规”的含义：“本指引所称的合规是指保险公司及其员工和营销员的保险经营管理行为应当符合法律法规、监管机构规定、行业自律规则、公司内部管理制度以及诚实守信的道德准则。”[2]由此可见，“合规”这个词语的可适用领域很宽泛，几乎涵盖保险公司经营活动所需的全部有关法律、规定和命令。

(二)合规风险

《合规指引》第二条第二款对“合规风险”的定义是：“本指引所称的合规风险是指保险公司及其员工和营销员因不合规的保险经营管理行为引发法律责任、监管处罚、财务损失或者声誉损失的风险。”[2]

从内涵上看，合规风险主要指保险公司出于自己的因素主导性的违背规条律令等而遭到的有形资产或无形资产的折损。

譬如，假如某一客户故意规避纳税任务、不按要求进行财务呈报、实施洗钱等违法活动，而一家保险公司故意参与进来，或为客户的违法行为提供便利，那么该保险公司就要面临严重的合规风险。

(三)合规管理

合规管理，又可称作合规风险管理。

《合规指引》第三条规定了“合规管理”的含义：“合规管理是保险公司通过设置合规管理部门或者合规岗位，制定和执行合规政策，开展合规检测和合规培训等措施，预防、识别、评估、报告和应对合规风险的行为。”[2]

由此看来，合规风险管理也是一种行业管理体系，是指企业根据外部规条律令的规定，制定和不断修订合规政策，监督企业内部合规政策的具体实行，对违规活动实施早期预警，以预防、化解和应对危机的一系列管理方法和原则。

它是一种全新的、主动的、制度化的、动态的管理模式。

三、我国保险合规管理存在的问题

(一)合规管理观念落后

对合规的理解大多数人保持“依法合规”的水平，只是被动的接受监管当局的监管，甚至一些企业把政府监管看作是一种负担。

长期以来，中国保险公司一直在强调“依法合规经营”，但多数人乃至少许企业高层都未确切地意识到合规风险管理的专业性，董事及公司高管不知道该怎样在整个公司系统内贯彻实施依法合规管理的规则，甚至不清晰合规风险管理的特征和具体内容。

总之，我国的整个保险行业还没有普及和推广崭新的合规管理理念。

(二)尚未形成完善的合规管理体系

现有的合规风险管理机制不完善，呈粗略化、模糊化、大致化的现象。

虽然大部分保险公司已经依照中国保险监督管理委员会的规定，制定或修改了内部规章制度、设置了合规部门和合规负责人，但大部分仍停留在岗位设置和制度的制定上，无法具体执行，更未构建起完整的合规管理机制，合规管理效果不明显。

[3]主要体现在：

1.合规管理机构的权威性与独立性不足，与其他机构不能有效协调配合。

当前，我国还有很多保险公司并没有设立一个统一的合规部门，即使设立了，也仍然存在合规管理部门与原有的业务部门、法律部门、审计监察部门等职责界定不清晰、相互协调配合不力等问题，其独立性受到威胁;因合规部门的成立时间短，没有配备有丰富经验的合规负责人，因此还未树立很强的权威性，其业绩被其他部门认同还需要一段时间。

2.合规管理部门组织结构不完善，报告路径不明确。

当前，我国还有很多保险公司没有设立合规部门，或者设立了合规部门也未组建科学的组织架构，致使已有的合规管理职能分散在多个职能部门，使合规风险管理的有效性不足;这也使得我国保险合规管理过程中不能形成明确的风险呈报路径，导致风险被预警和识别后，不能及时上报给高管或合规负责人，因而不能采取措施积极应对风险，这给保险公司的风险管理埋下了很大隐患。

3.合规制度体系不完备。

在我国，虽然大多数保险公司已经按照保监会的要求制定了合规政策，但这些政策只是表面上的、象征意义上的，只是一个宏观上的框架，并没有具体的实施细则，在实践中也没有将其贯彻落实。

如没有详细的制度清单，使得公司各机构和工作人员不能充分了解与其业务有关的外部及内部规定;没有具体的激励机制，使得对员工考核评价和责任追究缺乏相应的依据。

(三)合规管理人才缺乏

目前，我国的合规管理人员的素质还不能满足《合规指引》对合规风险管理人员的要求，具有相应资质、经验、知识和能力的合规管理人才非常短缺。

一线职工缺乏系统的教育培训，专业辅导不全面，对相关法律法规、行业规则、内部规章等不能够准确地理解和把握。

(四)合规技术匮乏

风险始终伴随着经济环境变化和技术改革而不断发展变化，因此，合规风险管理技术也必须随之丰富和提高。

但从目前的实践情况看，合规风险管理技术仍然很落后，合规风险检查手段落后，缺乏量化分析、识别、度量、监测风险的方法，预防措施也跟不上合规风险的发展，采取的仍是低效的、非精确的风险识别管理技术。

合规风险管理技术的匮乏，已经成为制约合规风险管理的瓶颈。[3]

(五)合规文化落后

我国保险公司至今还没形成能严格执行合规管理制度的保险公司文化，这也是我国保险公司合规管理不理想的原因之一。

目前，我国保险公司还没形成主动合规的氛围，普通员工缺乏正直和诚信的道德观念;公司各机构或各部门之间沟通协调不力，因有时存在利益冲突，还存在相互博弈的文化，导致合作文化的缺失;奖罚制度没能有效落实，对做的好的没有奖励、对做的不好的没有处罚，导致约束激励机制扭曲，问责机制难以有效发挥作用;等等。

四、我国保险合规管理体制建设的框架

(一)树立先进的合规管理理念

我国传统的合规监管是一种被动式的监管方式，这种监管方式存在很大弊端，因其强调监管部门对保险公司实行事无巨细的监管，致使保险公司在合规管理过程中丧失主动性。

因此，必须转变合规管理的理念和方法，以全新的合规管理理念武装全行业从业人员的头脑。

首先，保险公司高管人员要身先士卒、为人师表，积极践行全新的合规理念，真正起好模范带头作用，在全公司上下提倡有利于良好公司文化形成的价值观和道德观，大力倡导诚信。

其次，保险公司应该努力提高公司每一位员工的合规意识，还要针对不同级别的管理人员和营销人员开展不同的专业培训和系统教育，让全体职工都认识到：合规是全体职工和营销员的职责和义务。

再次，树立“主动合规”的理念。

公司领导层和全体员工要树立自觉合规的意识，主动把监管机构的要求转化为公司的内部规章制度，并且在监管机构启动监督之前自觉而主动地规范、调节自身的行为，将积极主动的合规理念在全公司加以推广和普及。

(二)建立完善的合规管理体系

1.保证合规部门及合规负责人的独立性

合规管理部门必须有一定的权力确保其管理职责的有效实施，必须有主动对所有可能存在的合规风险实施合规管理的能力，还应该有权力查处违规或违法的行为。

因此，各保险公司需制定相应的政策或文件，赋予合规部门以及合规负责人相应的权利和职责，以确保其独立地实施合规管理职责，不受其他部门的干涉。

还要采取切实可行的措施，给予合规负责人充分的安全保障，使其免遭其他部门或人员的打击、报复，以确立其权威性。

2.建立合理的合规部门组织结构，明确合规管理报告路线

根据目前保险行业的先进经验，保险公司合规部门组织结构应以集中化管理和条线式报告为主。

集中化的管理模式是将全体负有合规管理职责的工作人员集中起来，统一安置在一个完全有独立性的合规机构之内;建立一个凌驾于地区合规管理网络之上的中央合规部，即可在公司高级管理层下设合规风险管理委员会，并设合规负责人。

报告路线在合规部门的组织结构构建过程中具有举足轻重的地位。

在报告路径上，有条线式和矩阵式两种模式，但应以条线式汇报(即下级合规人员直接向上级合规负责人呈报)为主、以矩阵式汇报(即向上级合规负责人呈报之际也一同向所属的行政机构负责人呈报)为辅。

同时要保障汇报路线的畅通，若汇报时遇有相关人员不受理的情况，汇报人可以向其上级汇报，直至汇报至董事会。

3.完善合规制度体系

保险公司构建完备的制度体系，要做到：

(1)根据我国外部规范的要求，建立制度清单，明确企业应遵守的所有规范，并结合保险公司的实际情况制定适合自己的制度，制定业务规则和合规政策。

(2)根据自身业务发展和内部合规管理的需要，制定各种管理制度，如制定可供各岗位工作人员使用的合规管理手册和操作流程图，清楚的界定从公司高管到基层职工、营销人员的职责和问责标准;制定员工和营销员行为准则，让员工和营销员清楚自己的行为操守;制定对违规的处罚制度，建立合规问责机制等。

(3)形成合规风险数据库。

合规所涉及的法律、法规、监管政策等外部规范和内部制度的数量庞杂，对于大多数公司管理者和操作者来说，很难将所有的规章制度都加以掌握并严格遵守，因此，建立符合公司实际状况的风险数据库显得很有必要。

将与合规相关的外部规范加以整理、归纳和储存而形成的风险数据库，可以方便相关人员进行查找、理解和使用，这将有利于进一步加强预防合规风险的效果。

(三)配备高质量的合规管理人员

按照《合规指引》的要求，保险公司的合规从业人员应具有相应的资格、知识、能力、经验、职业素质和个人素质，如对所适用的法律、法规、政策、标准最新发展的实时把握能力、思考质疑的能力、正直的品格、较强的判断力、直言不讳的勇气等。

因此，学校和社会教育培训机构应加强此方面人才的培养，保险公司也应该定期对合规人员进行系统的培训。

(四)丰富和提高合规管理技术

现阶段，除了提高识别、分析、评估、监测风险的现有技术手段外，我国保险公司需设立电子信息化的系统操作平台，因此，我国应加强IT合规管理信息系统建设，以实现保险业务的高效开展和管理。

IT合规管理信息系统应与保险公司的商业、财务、信息决策系统等保持高度的相关性，以实现对合规风险的预警、识别、评估和预防。

[4]

(五)培养公司合规文化

合规文化是合规管理工作的基石，优秀的合规文化能为企业创造价值、提升企业的核心竞争力。

因此，保险公司应当认识到公司合规文化建设的重要性。

公司应当从制度和流程入手构建合规文化，在制度中明确反映公司的合规管理理念，并通过奖惩机制、合规问责机制强化员工的合规意识;同时，公司也可以组织主题文艺晚会、合规管理征文活动等形式积极宣传合规文化，使合规理念深入人心，成为员工的潜意识。

结语

保险公司有效合规管理体系的形成需要一个不断积累、不断完善的过程，只要保险公司下定决心构建并坚持做下去，有效的合规管理制度必将会形成，我国保险公司的合规风险将会得到有效控制。

保险业的合规风险管理是我国法治建设的一个具体而细微的环节，合规风险管理机制的构建在推进法治建设进程的同时，必将给保险公司和整个保险行业带来巨大的经济效益、推动我国金融市场的繁荣和发展!

参考文献：

[1]中国保监会.关于规范保险公司治理结构的指导意见(试行)[EB/OL].http：//www.circ.gov.cn/tabid/106/InfoID/25476/frtid/3871/Default.aspx，2006-01-07.

[2]中国保监会.保险公司合规管理指引[EB/OL].http：//www.circ.gov.cn/web/site0/tab5225/info53958.htm，2007-09-20.

[3]刘新军.保险公司合规管理体系建设研究――以ZH公司为例[D].中国地质大学(北京)2013年工商管理硕士学位论文.第19页.

[4]张大治.保险公司合规管理实施研究[J].管理视野，2008.1.第102页.

[5]陈音子.合规风险管理原则的几点思考[J].上海保险，2007(07).

[6]梁嫦娥.保险公司合规风险管理机制建设研究[D].湖南大学2007年硕士学位论文.

[7]黄振宇.浅议保险公司的合规管理[J].保险研究，2008.

[8]李祝用，鲍为民.保险公司合规风险管理体系构建研究[J].保险研究，2006(05).

[9]李伟.保险公司合规管理工作理论与实践[M].新疆青少年出版社，2010.

[10]王�，董昭江.论保险公司的合规管理及其实现机制[J].金融研究，2007(3).

[11]魏振玲.刍议保险公司合规管理体系[J].金融时报，2011(012).

[12]文平.论保险公司合规风险管理体系的构建[J].企业技术开发，2012(34).

[13]陈燕.保险合规风险管理制度的构建[J].华东政法大学2008年专业硕士学位论文.

保险公司的管理制度8

第一章总则

第一条为解决被征地农民养老保险,保障其基本生活和长远生计,根据《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省征地区片综合地价实施办法的通知》（黑政发[20__]101号）和《关于印发黑龙江省被征地农民养老保险暂行办法的通知》（黑劳社发[20__]64号）有关规定，结合本市实际,制定本办法。

第二条本办法适用于本市市区内，有农业户籍，依法享有农村集体土地承包经营权的在册农业人口，土地被政府批准征收的农民。

第三条本办法所称被征地农民,是指依法享有土地承包经营权,土地全部或者大部分被依法批准征收、征用时具有本市市区常住农业户口的16周岁以上(含16周岁)的人员。

第四条被征地农民按照本办法规定参加养老保险，按时足额缴纳养老保险费，达到享受待遇年龄时，可以按月领取养老金。

第五条被征地农民的养老保险工作，由市政府统一组织落实被征地农民养老保险费用。对征地农民养老保险费不到位的，不得强行征地。各行政职能部门按各自权限分别负责被征地农民的养老保险具体工作。

市政府要将征地补偿支出纳入国有土地使用权收支预算。土地出让收入的使用，要确保足额支付征地补偿费、补助被征地农民社会保障支出、保持被征地农民原有生活水平补贴支出，严格按照有关规定将被征地农民的社会保障费用纳入征地补偿费用。

第六条按征地区片综合地价确定的征地补偿费，在支付由集体经济组织和个人缴纳的养老保险费后，70%用于安置被征地农民的补助，30%用于持有集体土地所有权的集体经济组织安排基础和公益设施建设、兴办村办企业和被征地农民的生活补助等。

征地补偿费用不能满足被征地农民社会保障费用的，由当地人民政府从国有土地使用权出让收入中统筹安排，确保被征地农民的就业、住房及社会保障等问题得到妥善解决。

第七条市财政部门应当直接将征地补偿费、地上附着物和青苗补偿费拨付到社会保障、个人和农村集体经济组织账户；要认真做好被征地农民参加社会保险所需资金的筹集、划转等工作，确保被征地农民养老保险金的落实和监督。

劳动保障部门要依据被征地农民养老保险政策，根据集体经济组织提供的参加社会保险人员名单，及时办理参保手续。逐步建立城乡统一的就业服务体系，将就业再就业优惠政策和困难群体就业援助政策延伸到被征地农民。负责全市被征地农民养老保险待遇的承办与管理工作。按照各自职责，协同做好被征地农民养老保险工作。

第二章参加养老保险人员资格的确认

第八条参加养老保险人员，按照被征地农民的年龄，划分为被征地参保人员和被征地养老人员。

（一）男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满55周岁的被征地农民为被征地参保人员；

（二）男年满60周岁、女年满55周岁及以上的被征地农民（含被征地农转非人员）为被征地养老人员。

年龄计算时段以政府依法批准并发布《征地补偿安置方案公告》之日为准。

第九条被征地农民参加养老保险资格的确认。对于土地全部或50%以上（不含50%）被征收的农民，由被征地农民所在的村民委员依据当地人民政府确定的参保人数确定参保人员，经村民会议或者村民代表会议三分之二以上成员讨论通过并公示一周后，由被征地村民委员会上报乡（镇）政府审核无异议后，报市农村社会养老保险经办机构办理参保手续。

第十被征地农民参加养老保险资格确认后，视具体情况分为以下两类：

1、被征地后转为城镇户籍的农民，应按本办法为其办理相关的养老保险手续，是否参加、何时参加城镇职工基本养老保险其自行决定。

此前参加过农村养老保险的，应一次性将本息返还给本人。

被征地后进入城镇就业的，按有关规定参加城镇职工养老保险。

2、被征地后完全丧失或大部分丧失土地但仍为农业户籍的，应按本办法办理养老保险手续。

此前已参加农村养老保险的应继续参加，并按相关标准缴费。

第十一条村民委员会应在被征地农民养老保险人员名单上报备案之日起30日内，持相关证件向市农村社会养老保险经办机构申报办理参加养老保险的相关手续。市农村养老保险经办机构对申报材料进行审查，对符合被征地农民参加养老保险条件的人员，核发《被征地农民养老保险手册》。

第十二条下列人员不适用本办法：

1、土地被征收后，重新获得与原数量和质量相当的土地；

2、已参加城镇职工养老保险并享受基本养老保险待遇的；

3、享受征地安置费、土地补偿金后，户籍迁出本市辖区的。

第三章养老保险费的筹集与缴纳

第十三条被征地农民的养老保险通过以下渠道筹集：

（一）农户和村集体经济组织土地被征收所得的土地补偿费和安置补助费；

（二）政府取得的土地出让金收入补贴。

第十四条具体参保人员确定后，市农村社会养老保险经办机构按照参保人员身份证号码，为其建立个人账户和缴费记录，对个人缴费、村集体补助和政府补贴分别记账。利息及其它增值收入计入相应基金。利息按照中国人民银行

规定的一年期城乡居民储蓄存款利率计算。

参保人员有权查询个人缴费信息和相关政策。

第十五条被征地农民缴纳养老保险费以当地城镇居民最低生活保障标准为基数，设110%和130%两种标准（参保农民可自愿选择其中一种标准）。

根据城镇居民月最低生活保障标准，确定被征地农民养老保险的缴费比例，一次性缴纳10-15年的费用。

资金筹集比例设定为政府补贴20%、村集体补助50%、个人承担30%。被征地农民养老保险费统一存入市农村养老保险基金财政专户。

被征地农民养老保险费缴费标准由市劳动保障部门依据当地城镇居民月最低生活保障标准的变动适时调整缴费标准。

第十六条被征地农民养老保险费由市农村养老保险经办机构在市财政部门设基金专户存储。

第十七条村民委员会或者村集体经济组织按照市农村社会保险经办机构核定的养老保险缴费额，委托申请用地的单位在土地补偿费中预留村集体补助的养老保险费，并存入农村养老保险基金财政专户。

被征地参保人员和被征地养老人员参加养老保险所需的费用，市财政部门按照被征地农民个人选择的养老保险费缴费标准，从财政土地出让金中转入农村养老保险基金财政专户。

第四章养老保险待遇

第十八条被征地参保人员男年满60周岁、女年满55周岁，按时足额缴纳养老保险费的。从达到规定年龄的次月起，按月领取养老金；被征地养老人员，从缴费的次月起，按月领取养老金。

第十九条被征地参保人员和被征地养老人员以本人选择的缴费比例乘以当地居民月最低生活保障标准计发养老金。

劳动保障行政部门根据当地最低生活保障标准的变动,适时调整养老金待遇标准。

第二十条符合本办法第十八条规定的征地农民，持《被征地农民养老保险手册》和居民身份证等相关材料，报被征地村民委员会由所在乡（镇）政府审核后，向市劳动保障行政部门提出领取养老保险金申请。经核准后，市农村社会养老保险经办机构为其办理养老金发放手续。

第二十一条被征地农民养老金实行社会化发放，农村社会养老保险经办机构按季度编制养老金支付计划报财政部门。财政部门根据用款计划，按月将所需资金划入市农村社会养老保险经办机构在银行设的支出专户，由银行代办机构发放养老金。

第二十二条被征地农民养老保险基金不敷使用时，由市财政部门从土地出让金收入中安排资金补足，用于确保被征地农民养老金的按时、足额发放。

第二十三条参加被征地农民养老保险的人员在本办法实施前，已参加了农村社会养老保险的，达到领取养老金年龄时，其按照农村养老保险规定计发的养老金和按照本法规定计发的养老金合并，统一发放。

第二十四条已参加被征地农民养老保险的人员，后来又参加了城镇企业职工基本养老保险的，缴费累计满15年的，退休后领取城镇企业职工基本养老保险。其参加被征地农民养老保险个人缴费部分本息一次性返还本人，同时终止被征地农民养老保险关系。

参加城镇企业职工基本养老保险缴费年限不满15年的，将其城镇基本养老保险个人账户储存额本息一次性支付给本人，同时终止养老保险关系，其参加被征地农民养老保险关系予以保留，达到领取养老保险待遇条件的，享受被征地农民养老保险待遇。

第二十五条被征地农民参加养老保险，未享受养老保险待遇前死亡的，直接从个人和集体养老保险费中缴纳的本息，由指定受益人或者法定继承人一次性领取，同时终止养老保险关系；

已享受养老保险待遇后死亡的，其个人和集体养老保险费缴纳的本息中扣除已领取的养老金，剩余部分由指定受益人或者法定继承人一次性领取，同时终止养老保险关系。

第二十六条被企业聘用或以个体劳动者身份参加城镇基本养老保险的被征地农民，可自愿办理养老保险关系转移，缴费年限连续计算。

第五章养老保险基金的管理与监督

第二十七条被征地农民养老保险基金由市统筹管理。劳动保障、财政、审计等行政部门依法对养老保险基金的收支情况进行监督、检查。

第二十八条市农村社会养老保险经办机构应建立健全被征地农民养老保险基金的财务、会计、统计和内部审计等管理制度。

第二十九条被征地农民养老保险基金应专款专用，全部用于被征地农民的养老金的发放，任何单位和个人不得截留、侵占和挪用。违者按有关财经纪律处理，触犯刑律的移交司法机关处理。

第三十条被征地农民的养老保险基金及所得收益不计征税、费。

第六章就业服务

第三十一条劳动保障部门要依据被征地农民养老保险政策，根据集体经济组织提供的参加社会保险人员名单，及时办理参保手续。逐步建立城乡统一的就业服务体系，将就业再就业优惠政策和困难群体就业援助政策延伸到被征地农民。

被征地农民在法定劳动年龄内，有劳动能力和就业愿望但未实现就业的，就业服务机构应采取多种形式、多种渠道为被征地农民免费提供职业介绍和有针对性就业培训。

第七章附则

第三十二条各县（区）人民政府可参照本办法制定本地区被征地农民养老保险实施办法。

第三十三条本办法自颁布之日起实施。