输血的安全管理制度范文 (8篇)

输血的安全管理制度是指一系列规定和措施,以确保输血过程的安全和有效性。通过这些规定和措施的实施,可以有效地减少输血相关的并发症和医疗事故的发生,保障患者的生命安全和健康。同时,输血的安全管理制度也是医疗质量和安全的重要保障之一。以下是有关于输血的安全管理制度的有关内容,欢迎大家阅读!

输血的安全管理制度范文 (8篇)

输血的安全管理制度1

1目的

积极鼓励并主动要求患者参与医疗安全管理,可以有效的提高医务人员在医疗活动中的安全意识,从而保证医疗安全行为。

2适用范围

恩泽医疗中心下属各院区

3引用文献

4鼓励患者参与医疗安全管理具体要求及内容

4.1医务人员在医疗活动中应提高医疗安全意识,积极鼓励并主动邀请患者参与药物使用、检查治疗部位确认,就治疗措施和过程的疑问提出咨询。

4.2患者在门诊或住院的治疗过程中,医务人员应当主动向患者提供诊疗目的、注意事项、风险及后续治疗等相关事项,仔细解释患者提出的疑虑。

4.3医务人员须以简明易懂的方式和语言告知病人,在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法,一般应告知病人如下信息:

4.3.1疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及相应的后果、拒绝治疗的可能后果,需要患者参与确认的事项等。

4.3.2手术的目的、方法、预期效果、术中术后可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的.人员,手术部位的确认程序等。

4.3.3康复过程中可能发生的问题,患者需要参与的环节及注意事项,患者对医疗措施有任何疑虑,均可直接向医务人员咨询。

4.3.4参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员,病人参与安全管理时的医务联络员。

4.4邀请患者参与医疗安全管理的要求:

4.4.1由病人本人或其监护人、委托代理人参与医疗安全管理。

4.4.2病人具有完全民事行为能力的,在不违反保护性医疗制度的前提下,应将告知内容直接告知其本人,必须履行书面签字手续的由其本人签字,所有需确认的事项由病人本人与医务人员确认。对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人,由符合相关法律规定的人员代为参与医疗安全管理。

4.4.3在下列情况下,可由病人的委托代理人代为参与医疗安全管理:

4.4.3.1病人虽具有完全民事行为能力,但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成病人不安,进而影响医务人员开展诊疗工作的,由委托代理人代为参与医疗安全管理;

4.4.3.2病人虽具有完全民事行为能力,但不能理解或不愿了解各项诊疗措施,由委托代理人代为参与医疗安全管理;

4.4.3.3委托代理人由病人在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择,按照病人配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的病人,可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任;

4.4.3.4病人以授权的方式指定委托代理人,并由双方(病人和委托代理人)按医院规定在授权书上签名,授权书一式两份,医院和被授权人各存一份。该委托代理人代表病人行使其在医院治疗期间的知情同意权,签署各项医疗活动同意书,参与医疗安全管理。

4.5对操作过程较为复杂,有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗,必须在履行书面知情同意手续时,主动告知并邀请患者参与医疗安全管理,主要包括:

4.5.1各类手术时邀请患者一起确认手术部位;

4.5.2麻醉时与患者一起确认麻醉方法、穿刺部位;

4.5.3某些创伤性和高风险的检查和治疗,如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检、各种内窥镜检查时,邀请患者确认特检特治部位;

4.5.4输血及血液制品时邀请患者或其家属确认血型;

4.5.5使用毒副作用较大的药物时,邀请患者参与药物查对确认,告知患者并邀请患者主动监测可能发生的毒副作用及不良反应;

4.5.6详细告知患者有关医保、农医保政策,使用高值耗材情况,在取得患者同意的基础上,邀请患者参与监督;

4.6实施特殊检查、特殊治疗和手术前,操作者亲自与病人或其家属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症等情况,经病人本人或其家属知情同意,医患双方签署同意书后,在实施操作前提请患者或其授权人确认手术、操作部位。

4.7使用血液及血液制品前,主管医生必须对病人或其家属进行输血风险教育,详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况,经其知情同意并签署同意书后,在使用血液及血液制品时与患者或其授权人一起确认血液或血制品的血型、交叉配备情况。

4.8实施麻醉前,麻醉医生亲自与病人或其家属详细交待麻醉方式、可能发生的麻醉并发症及意外情况,经病人本人或其家属知情同意并签署同意书后,在实施麻醉与患者确认。

4.9使用化疗药物、激素类药物、抗痨、溶栓、抗凝治疗等毒副作用较大的药物之前,必须向患者或其授权人讲明使用药物的必要性,以及可能发生的不良反应情况,在患方签署同意书后,开具药物医嘱;在使用药物时,医务人员主动邀请患者或其授权人确认使用的药物名称、剂量、剂型、用法。

4.10患者入院时,医务人员应对其进行跌倒及坠床风险的评估,对风险度较高的患者应当进行预防宣教,并邀请患者及其家属参与预防措施的落实。

输血的安全管理制度2

一、责任护士应及时评估病人存在哪些不安全因素(压疮、坠床、跌倒等)。

二、针对病人存在的具体不安全因素,提出具体措施。

(一)预防压疮:

1、评估病人的营养状况、皮肤情况(特别是骨突部位的皮肤)、活动能力。

2、保持床单位的清洁、平整。

3、定时更换卧位,防止过度受压,并按摩受压部位。

4、更换卧位时,避免拖、拉等动作,避免损伤皮肤。

(二)预防烫伤:

1、评估病人存在的危险因素(使用热水袋、烤灯等,病人感觉能力障碍)。

2、严格遵守热水袋、烤灯的使用原则。

3、加强巡视。

(三)预防冻伤:

1、评估病人存在的.危险因素(使用x袋、x帽等,病人感觉能力障碍)。

2、严格遵守x袋、x帽等降温仪的使用原则。

3、加强巡视。

(四)预防坠床、跌倒:

1、评估病人存在的危险因素(躁动、昏迷、儿童等)。

2、加床档,躁动病人进行保护x约束。

3、进行约束的病人,要每班定期、定时查看约束带束缚情况,避免束缚过紧,引起皮肤瘀斑或破损。

(五)病人制动

1、病情需要,病人需制动,在采取强迫x的同时,注意病人舒适度和预防褥疮。

2、活动可以活动的肌肉,主动或被动运动,预防肌肉萎缩、血栓形成、肺炎等。

3、根据病情,适量多饮水,预防泌尿系感染。

三、护士长每天查看病人,检查护理措施是否到位,执行每日重点患者评估制度。

输血的安全管理制度3

1、危重患者初诊或病变时,如医生未到现场,接诊护士应做初步抢救处理,如吸氧、建立静脉通道等,待医师到达后密切配合抢救,执行口头医嘱必须复述无误后方可执行,并保留所有包装,经两人核对无误后方可弃去,抢救结束后督促医生及时、据实补记医嘱,护士签名。

2、危重护理记录应准确、准时、清晰,记录患者病情、用x、特殊治疗及检查的时间、出入量等,时间记录到时、分,并签署全名。

3、做好各项临床基础护理,如眼、口、皮肤、带奥比安及回到的护理,防止并发症的发生

4、做好各种管道的`护理,当患者身上导管较多时,各导管标记应明确、醒目、清晰、衔接正确、牢固避免误用,观察各引流液的x、质、量并准确记录,保持通畅。

5、及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本,及时送检。

6、严密观察和记录患者病情及生命体征的变化,掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险,做好预防x护理。

7、对意识丧失、瞻望、躁动的患者主要保护其安全,酌情使用保护用具,防止意外发生(使用保护用具必须告知)。

8、严格按x作规程进行各项x作,注意安全,必要时两人配合进行,严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况的发生而加重病情,危及生命。

10、加强与患者家属的沟通交流,增加了解、支持,对创伤x检查、护理必须取得患者或家人知情同意书,尊重患者人格,维持患者隐私和自x。

11、护理中遇到疑难问题时,本病区护士长应及时组织讨论,酌情申请院内护理会诊,解决护理难题。

12、因病情需要转科、转院、手术时,须严格执行转交接班制度。

输血的安全管理制度4

1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同,血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历,其各自病历要求如下:

1、临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(已归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单

2、长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时)、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者,在每次血液透析结束后,应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者,均应详细采集相关病史,包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果,以及医疗付费方式等,并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果,如近期未行上述检查者,应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查,并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者,应用医嘱单详细记录患者的用药情况,根据病情变化调整药物的使用,并如实记录在医嘱单上

8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的’患者,在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中,并标注检查时间及检查项目

9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果,对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括:患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

10.透析记录单需要记录内容包括:

1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

2、透析日期、时间,透析次数

3、应用的透析机及透析器的型号

4、透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路

5、抗凝方式

6、干体重、透前及透后体重,设定脱水量及实际脱水量

7、透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度

8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

9、透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等,紧急通路溶栓,吸氧、换药等操作,所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况,对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述,并记录处理措施及其结果

11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管,所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况,有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后,将其全部病历资料整理后统一收存保管,资料保存3年。

输血的安全管理制度5

1医院感染控制及消毒隔离制度

一、血液透析室应当环境整洁、安静,按实际需要合理布局,严格区分清洁区和污染区。

二、病床每天湿式清扫一次,一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次,一桌一抹布,用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用;有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次,有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次,每次30分钟以上;自然通风每日两次,每次30分钟,保持室内空气新鲜。

三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求,每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时,必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时,必须增加采样点。

四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时,应当严格执行无菌操作规程;对不同病人进行操作时,必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护,上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗,建立定期体检制度。

五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服,戴帽子、口罩、换专用拖鞋,操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。

六、透析患者进入室前应更换拖鞋,所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒;换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。

七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时,必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行;使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。

八、患者透析前必须做肝功能等各项检查;透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。

九、血液透析器复用只能用于同一患者,复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。

十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行,固定床位,专机透析,并严格执行消毒隔离措施。

十一、透析中出现发热反应病人时,必须及时向院感科汇报,并及时进行血培养,暂停收、出病人,积极查找感染源,采取相应的隔离措施。

十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。

2透析液和透析用水质量监测制度

一、透析用水每月进行1次细菌培养,在水进入血液透析机的位置收集标本,细菌数不能超出200cfu/ml;

二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过2eu/ml;

三、透析液每月进行1次细菌培养,在透析液进入透析器的位置收集标本,细菌数不能超过200cfu/ml;

四、透析液每三个月进行1次内毒素检测,留取标本方法同细菌培养,内毒素不能超过2eu/ml;

五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次,软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次,结果应当符合规定。

3医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后,由经治医生于24小时内报告医院感染管理科,同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称,并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。

五、确诊为传染病的医院感染病例,尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的’诊断,主管医生报告科主任,会同该科“医院感染管理小组”一同讨论,并作进一步的分析及检查,作好讨论记录,讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的,须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会,由委员会研究、分析,最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求,认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分,列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一,纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容,实施目标考核。

十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室,每季度写出分析报告,并进行效果评价,提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

4医院感染暴发报告及处理制度

一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治,减少病死率。

二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发,或由于医院感染暴发直接导致患者死亡,或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果,立即电话报告院感科,并及时填写医院感染登记表,送至院感科;必要时协助专职部门进行调查分析。

三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本,及时送病原学检查。

四、根据调查分析结果,在院感科的指导下,临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。

五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。

六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。

七、在发生医院感染流行或暴发时,检验科承担相关病原学的检测工作,并保存菌种以备进一步检测分析;对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。

八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。

九、医院发现以下情形时,应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

(一)5例以上疑似医院感染暴发;

(二)3例以上医院感染暴发。

十、医院发生以下情形时,应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求,在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

(一)10例以上的医院感染暴发;

(二)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

(三)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发,应当及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。

十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时,应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。

输血的安全管理制度6

第一章总则

第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作,提高血液透析治疗水平,有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染,提高医疗质量和保证医疗安全,根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章,制定本规范。

第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求,做好血液透析室设置规划,严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理,对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查,加强血液透析治疗的质量管理,保障患者安全。

第二章管理职责

第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范,制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程,明确工作人员岗位职责,落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施,保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作,履行以下职责:

(一)对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查;

(二)对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查;

(三)对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施;

(四)对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导;

(五)对血液透析室发生的医源性感染进行调查,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任;二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长,负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任,二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级(师)以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条血液透析室医师、护士和技师的’配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案,评估患者的透析质量,处理患者出现的并发症,按照有关规定做好相关记录。

第十一条血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案,观察患者情况及机器运行状况,严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局,合理安排护士,每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中,且数量不超过5名透析患者。

第十三条血液透析室技师负责透析设备日常维护,保证正常运转,定期进行透析用水及透析液的监测,确保其符合质量要求。

第十四条血液透析室根据工作需要,可配备血液透析器复用工作人员,从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训,掌握有关操作技术规程。

第三章质量管理

第十五条医疗机构设置血液透析室,应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后,方可开展血液透析工作。

第十六条血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度,定期开展医疗质量控制工作,持续改进医疗质量。

第十七条血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作,建立合理、规范的血液透析治疗流程,制定严格的接诊制度,实行患者实名制管理。

第十八条血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度,加强血液透析患者的信息管理。

第十九条血液透析室应当建立良好的医患沟通机制,按照规定对患者进行告知,加强沟通,维护患者权益。

第二十条血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度,确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条血液透析室应当为透析设备建立档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四章感染预防与控制

第二十四条血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作,建立并落实相关规章制度和工作规范,科学设置工作流程,降低发生医院感染的风险。

第二十五条血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则,做到布局合理、分区明确、标识清楚,符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区;开展透析器复用的,应当设置复用间。

第二十七条血液透析室的工作区域应当达到以下要求:

(一)透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

(二)患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

(三)患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区,配备专门治疗用品和相对固定的工作人员,用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条血液透析室应当按照《医院感染管理办法》,严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范,并达到以下要求:

(一)进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;

(二)接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;

(三)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条每次透析结束后,应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒,对透析机进行有效的水路消毒,对透析单元地面进行清洁,地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒,并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量,确保安全。

第三十二条医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范,在诊疗过程中应当实施标准预防,并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条血液透析室应当建立严格的接诊制度,对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查1次。

第三十四条乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析,治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范,对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条血液透析室应当建立医院感染控制监测制度,开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时,应当及时分析原因并进行改进;存在严重隐患时,应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发,应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。

第五章人员培训和职业安全防护

第三十八条省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度,加强继续教育,提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划,使工作人员具备与本职工作相关的专业知识,落实相关管理制度和工作规范。

第四十条医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作,提供必要的防护用品,定期进行健康检查,必要时,对有关人员进行免疫接种,保障医务人员的职业安全。

第四十一条血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时,应当采取相应的处理措施,并及时报告机构内的相关部门。

第六章检查评估

第四十二条地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定,对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的,应当责令其进行整改,问题严重的,责令暂停血液透析室工作。

第四十四条医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。

第四十五条卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织,对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导,促进血液透析室工作质量的持续改进。

第七章附则

第四十六条本规范自发布之日起施行。

输血的安全管理制度7

一、目的:

建立康复医学科医疗质量与安全管理体系,采用PDCA循环原理,制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施,持续改进医疗质量与安全,保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。

二、医疗质量与安全管理组得设立及职责:

设立医疗质量与安全管理组,科主任为组长,就是康复医学科医疗质量与安全管理得决策人与领导人,决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案,持续改进科室得医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理组设以下管理小组:临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组,科主任为第一责任人,各小组得设立及职责如下:

1、临床诊疗组

(1)小组职责:

①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效;查瞧各种辅助检查得结果并分析;查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当、

②完成每日查房。

③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理;诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。

④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任,提出会诊申请或组织科内讨论,安排人员做好记录、

⑤做好医患沟通,发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任,并积极处理,避免事态扩大。

⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写,及时审签,按时归档,确保甲级病历达100%,杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范,确保处方合格率达100%。

⑦积极参加院内组织得各种业务学习,按时参加“三基”及实践技能考核,确保合格率达90%以上;诊疗组内得上级医师做好对下级医师得“帮、带、教”工作,不断提高本诊疗小组得医疗技术水平;制定小组得业务学习计划、科研工作,承担相应得专题讲座、

(2)小组人员设立及职责:

①组长:组长为科主任,负责主持相关工作。

②小组成员:康复医师,负责完成相关工作。

2、医院感染管理组

(1)小组职责:负责开展科室得医院感染管理工作,根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施,培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能,针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施,持续改进科室医院感染管理工作。

(2)小组人员设立及职责:

①组长:组长为科主任,负责主持召开科室医院感染管理活动,组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。

②副组长:选取一名医生担任副组长,在科主任指导下,组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施,负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能,记录相关资料。

③小组成员:选取医师组、护理组部分人员作为小组成员,与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施;协助副组长培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能;参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士,负责履行主管部门对其制定得职责。

3、病案质量管理组

(1)小组职责:负责开展科室得病案质量管理工作,负责制定科室病案质量监控管理流程与方案,并严格按照流程进行病历检查,针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施,持续改进科室得病案质量。

(2)小组人员设立及职责:

①组长:组长为科主任,负责每月主持召开科室病案质量管理活动,组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。

②副组长:选取一名高年资医生、护士长担任副组长,高年资医生负责科室医生书写得电子病历、纸质病历得病案质量管理,护士长负责护理病案质量得管理。

③小组成员:设立医生组其她人员与一名护理组高年资人员作为小组成员,参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历,对本组出院病历进行质控、在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员,负责自查科室所有环节病历、终末病历,针对自查存在得问题及医院主管部门反馈得问题通知责任医生及时整改,记录相关资料,每月对病案质量存在得问题进行总结、分析,为小组得病案质量管理活动提供依据。

4、抗菌药物临床应用管理组

(1)小组职责:负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作,负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度,并严格按照制度执行,针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施,持续改进科室抗菌药物得合理应用。

(2)小组人员设立及职责:

①组长:组长为科主任,负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动,组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务、

②副组长:选取一名医生担任副组长,负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识,自查科室抗菌药物使用情况,记录相关资料,针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结,为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。

③小组成员:设立医生组其她人员作为小组成员,参与抗菌药物合理应用管理活动;各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。

5、医疗安全(不良)事件管理组

(1)小组职责:负责监督、自查科室医疗安全(不良)事件得上报,并对科室发生得医疗安全(不良)事件进行及时总结、分析,提出科室质量与安全得改进措施,促进科室医疗质量与安全得到持续改进。

(2)小组人员设立及职责:

①组长:组长为科主任,负责主持召开科室医疗安全(不良)事件管理活动,组织落实医疗安全(不良)事件管理工作及相关任务。

②副组长:选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长得医师组人员负责监督医师组医疗安全(不良)事件得上报与登记;担任副组长得治疗师组人员负责治疗师组医疗安全(不良)事件得上报与登记;担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全(不良)事件得上报与登记;

③小组成员:选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员,协助副组长监督各组医疗安全(不良)事件得上报与登记并参与科室医疗安全(不良)事件管理活动。

6、护理质量与安全管理组

(1)小组职责:负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈,持续改进护理质量与安全。

(2)小组人员设立与职责:

①组长:组长为护士长,在护理部及科主任领导下,负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务、

②成员:选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全得管理,记录相关资料。

三、医疗质量与安全管理得方法

遵循PDCA循环原理,P即计划(Plan),D即实施(Do),C即检查(Check),A即改进(Action)。

P—计划:在医院领导下,制定科室医疗质量与安全管理计划,确定科室医疗质量与安全管理指标及目标、

D-实施:医疗质量与安全管理组各小组根据自己得职责与任务,按计划要求在工作中认真执行,并落实到具体得人员。

C-检查:根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程,纳入新得内容,并试执行、

A—改进:根据检查结果,将成功得经验加以肯定,形成“标准”;对缺陷程度采取措施进行改进,并对遗留得问题转下一循环解决。

四、科室医疗质量与安全管理得监测项目

平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全(不良)事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。

五、康复医学科保障医疗安全十大原则

1、严格掌握入院指征不属于康复医学科诊治对象门诊患者,特别就是恶病质患者不能收入住院,应介绍到相关科室。诊断依据不足者,不能草率诊断,应待入院后经进一步检查再下诊断。

2、签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知,主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。

3、医患沟通患者入院后,医患之间应保持良好得沟通,主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查得意义与必要性,如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查,主管医师应在病历上记录并要求患方签字。

4、保护患者隐私医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私,不得泄露患者病情与隐私。

5、先评定后治疗医师、治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、康复治疗目标与治疗方案,先进行评定再确定具体治疗方法,治疗师对主治患者实施初(入院)、中(住院时间大于2周)、末(出院)3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

6、疑难病例讨论对疑难病、诊断不清与疗效差得患者,各治疗组医师必须与相关治疗师一起,在组内、科内讨论,必要时请相关科室会诊

7、安全第一治疗师、护士、医师必须强化安全意识,对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送,以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生,患方陪护不在时,必须由治疗师亲自接送、8、岗前培训对新进员工、研究生、进修生、实习生与住院医师,各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训,经培训合格后方能上岗。

9、医疗文书质控医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书,各组组长负责质控,科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

10、医疗应急成立科室医疗应急小组、职责:处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救与各种医疗应急;原则:风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急、

六、康复医师医疗与质量安全管理规定

1、接诊制度门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单,介绍患者到相关治疗室治疗。住院部医师负责接待住院患者,与患者主管治疗师及主管护士确定患者康复方案,开医嘱,送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字,协调患者每日治疗时间,并告之注意事项;主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医师或值班医师负责。

2、医疗安全制度医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况,签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情同意书;对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者必须在病历中强调专人陪护,以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生;遵循医院得三级查房制度查房,各组医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得功能诊断、康复目标(出院目标)、康复治疗计划。

3、交班制度住院总医师、各医师与值班医师必须参加每日晨交班;值班医师必须在交班本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。每日交班内容如下:

(1)新入院患者。

(2)病情变化、治疗方案变动交班。

(3)因故临时停止治疗患者交班。

(4)上述(2)、(3)项交班对象就是主管治疗师。

4、修订医嘱制度各组医师完成每日查房后,根据病情需要修订医嘱,并及时通知护士与相关治疗师实施。

5、病情反馈制度熟悉主管患者得病情,及时了解治疗后反应,并在病程记录中记录,及时将各种检查报告向患者与上级医师反馈并在病程记录中记录,疗效差者,组织当天评定,并修订治疗方案,于次日实施。

6、康复教育制度医师对出入院患者进行康复教育,交代出院注意事项。

7、医师质量保证基本程序

(1)专题讲座日:每周至少1次。

(2)定期康复评定:每周1次;各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定,具体时间根据情况决定;新入院患者24小时内评定;出院患者,出院前72小时内评定,各主管医师负责主持(医生因故不在病房时,指定负责人),主管治疗师负责评定,并将结果记录在评估表中,主管医生负责将评估结果记录在病历中、

(3)病历审核制度:科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及时整改。

8、执行其它医疗核心制度相关规定。

七、康复治疗师医疗质量与安全管理规定

1、组工作制:治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者得康复治疗计划/方案,确定患者出院目标。

2、治疗前安全宣教:治疗前告知患方:患者到治疗室必须由患方专人接送,以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生;治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案,所有治疗由治疗师进行或在治疗师得监护下进行,未经治疗师许可,患方不能擅自进行治疗或康复活动。

3、治疗师告知患者每日治疗时间;每日治疗前确认患者病情及所能承受能力,与患者说明当日训练内容及需注意事项,治疗过程中尽量与患者沟通。

4、交班:每日晨交班,交班内容如下:

(1)新入院患者。

(2)因故临时停止治疗患者得交班。

(3)治疗方案变动得交班。

5、熟悉所治疗患者病情,及时了解治疗后反应,因病情变化或其她原因需修改治疗方案,及时跟主管医生沟通,待医生开具医嘱后方可实施;治疗效果差者,晨交班时汇报,并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案,并于当天实施、

6、患者因故要求临时停止治疗,治疗师应向主管医生说明并记录、签字、

7、对出入院患者进行康复教育,交代出入院注意事项。

8、定期康复评定:每周1次;各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定,具体时间根据情况决定;新入院患者24小时内评定;出院患者,出院前72小时内评定,各主管医师负责主持(医生因故不在病房时,指定负责人),主管治疗师负责评定,并将结果记录在评估表中,主管医生负责将评估结果记录在病历中、

9、治疗时注意保护患者隐私。

10、注意各种治疗设备及电源安全使用、

11、保持治疗室床、椅子得稳定,若有损坏,及时维修,以防患者摔倒。

12、治疗患者多时,易拥挤,易出意外,注意疏导患者有序治疗、

13、注意特殊患者得安全保护,并向家属或陪护作特别交代。

14、执行其它医疗核心制度相关规定。

八、康复医学护士医疗与质量安全管理规定执行护理核心制度等相关规定。

输血的安全管理制度8

为及时发现医疗过程中存在的安全隐患,降低医疗风险,防范医疗事故,持续改进医疗质量,保障患者安全,更好地落实患者安全目标,结合我院实际情况,特制定本制度。

(一)目的

规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析、反馈,并从医院管理体系,运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

(二)适用范围

全院各科室及所有员工。

(三)依据

依据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《三级医院评审标准(20xx年版)》、《20xx年国家医疗质量十大安全改进目标》以及中国医院协会《患者十大安全目标(20xx年版)》的相关规定,结合国家级评审专家的指导意见制定。

(四)医疗安全(不良)事件的定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

(五)医疗安全(不良)事件等级划分1.医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级I级事件(警告事件)--非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件(不良后果事件)--在疾病医疗过程中,因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;或在工作中造成医务人员机体与功能损害。III级事件(未造成后果事件)--虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;或对医务人员有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件(隐患事件)--及时发现错误,未形成事实;有不良事件发生的隐患。

2.医疗安全(不良)事件严重度评估本方法采用国际SAC分级统计法则,按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级:1=ExtremeRisk(Ⅰ级);2=HighRisk(Ⅱ级);3=MediumRisk(Ⅲ级);4=LowRisk事件的严重程度,可从以下两张表的结果中查出:以临床结果判断的严重程度

A级:客观环境或条件可能引发不良事件隐患(Ⅳ级事件)

B级:不良事件发生但未累及患者(Ⅲ级事件)

C级:不良事件累及到患者但没有造成伤害(Ⅲ级事件)

D级:不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害,或需通过干预阻止伤害发生(Ⅲ级事件)

E级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预(Ⅱ级事件)

F级:不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间(Ⅱ级事件)

G级:不良事件造成患者永久性伤害(Ⅱ级事件)H级:不良事件发生并导致患者需要持续治疗挽救生命(Ⅱ级事件)

I级:不良事件发生导致患者死亡(Ⅰ级事件)

(七)不良事件类别与主要内容1.医疗相关不良事件

1)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的医疗不良事件和医疗隐患;

2)病历与其他诊疗记录文件书写与使用错误(诊疗记录丢失,应记录而未记录,记录内容失实或涂改,无资质人员书写记录等;知情告知不准确,未行知情告知,未告知先签字同意,告知与书面记录不一致,未行签字同意等);

3)非预期事件:非预期重返手术室、住院、ICU或者超长住院(住院天数超过平均住院日三倍);

4)手术相关不良事件:术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异(疾病部位、性质、病理)、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件;

5)麻醉镇静相关事件:麻醉和中深度镇静过程中的’不良事件(麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉机回路故障,静脉通路连接异常脱落,氧合不当,喉痉挛等);

6)烧烫伤事件:治疗或者手术后发生烧烫伤;

2.护理相关不良事件各种护理缺陷及其他护理相关不良事件(护理基础操作错误、管路滑脱、自拔、液体外渗、坠床、跌倒、压疮,住院患者未经同意擅自外出、失踪、住院患者自杀、新生儿抱错等);

3.医技检查不良事件检查部位错误、检查患者错误、标本丢失或弄错标本,配错血;结果漏报、错报、迟报等引起的医疗纠纷;

4.用血不良事件

输血不良反应;输血相关事件(因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等);

5.药品不良事件

1)医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件

2)用药差错和临界差错:指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

3)药品质量问题:如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等;

6.院内感染不良事件

1)院内感染事件:可疑感染性爆发;医源性感染(如皮肤感染、破溃、压疮;肺部感染、颅内感染、肠道感染、术后切口感染、器械感染相关等不良事件和医疗隐患);

2)职业暴露事件:医务人员锐器伤事件;感染风险高医务人员接触传染源等;

7.行政后勤总务事件

1)治安事件:患者和工作人员遭到外来人骚扰、袭击;患者和医院财产被偷窃和被损坏;工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致言语冲突、身体攻击、自伤;交通事故等。

2)自然灾害与技术性事件:台风、洪水、强雷暴事故;电力故障、供水故障、信息系统故障、电梯故障、内部火灾、食品中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、医用气体事故、压力容器事故等;

3)物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。

4)设施异常事件:医院建筑、通道、水电暖等异常事件;

8.医疗设备、器械、信息系统不良事件医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件;设备及信息系统故障,设置或使用不当导致的不良事件和医疗隐患缺陷;

9.其他不良事件:其他未归类事件。

(八)报告的原则

1.I级和II级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》,卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

2.III、IV级事件报告体现自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则进行上报和处理。

⑴自愿性:医院倡导各科室、部门和个人自愿参与,鼓励主动上报不良事件。

⑵保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。

⑶非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

⑷公开性:医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。

(九)职责

1.全院人员和相关科室

1)任何科室或个人:

(1)发生或发现医疗安全(不良)事件时,皆有权利和义务通过不良事件系统主动上报。

(2)发生的医疗安全(不良)事件急需相关主管部门进行处置的,同时上报有关主管部门进行应急处置。如:发现火灾同时报告保卫科,停电同时报告总务科,设备故障同时报告设备科,职业暴露事件同时上报杏林院感实时监测系统等。

2)当事科室:

(1)发生医疗安全(不良)事件时,按照事件属性分别上报至相应职能部门,不得瞒报、漏报、迟报。

(2)在上报至相应职能部门的同时,积极采取补救措施,特别是Ⅰ、Ⅱ级事件,要及时报告科室领导处理,尽量减少损失。

(3)若发生的医疗安全(不良)事件急需相关主管部门进行处置的,同时上报有关主管部门进行应急处置。当主管领导或专业人员进入现场时,要服从指挥,积极配合。(4)当事科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。Ⅰ、Ⅱ级事件要组织开展RCA。对频发、重要的III、IV级医疗安全(不良)事件,组织开展PDCA改进。

2.医务部

1)指派专人负责收集医疗方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行汇总,统计和分析。

2)对有关诊疗的医疗(不良)事件进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全(不良)事件汇总,组织相关部门或科室讨论并提出改进建议,必要时上报医疗质量与安全管理委员会(或医院办公会)讨论。

4)负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。

3.护理部

1)指派专人负责收集护理方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度对所有护理安全(不良)事件汇总分析后报质控科。

2)对全院上报的护理医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

4.药学部

1)指派专人负责收集药剂方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度对所有药剂方面安全(不良)事件汇总分析后交质控科。

2)对全院上报的药剂方面医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院医疗护理人员进行药剂方面不良事件报告知识培训。

5.感控科

1)指派专人负责收集医院感染方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度汇总分析所有院感方面安全(不良)事件汇总后交质控科。

2)对全院上报的院感方面医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院医疗护理人员进行院感方面不良事件报告知识培训。

6.设备科

1)指派专人负责收集医疗设备器械方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度对所有设备,器械方面安全(不良)事件汇总分析后交质控科。

2)对全院上报的设备,器械方面医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院医疗护理人员进行设备器械方面不良事件报告知识培训。

7.输血科

1)指派专人负责收集临床用血方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度对所有临床用血方面安全(不良)事件汇总后交质控科。

2)对全院上报的临床用血方面医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院医疗护理人员进行临床用血方面不良事件报告知识培训。

8.后勤部

1)指派专人负责收集行政后勤总务方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度对行政后勤总务方面安全(不良)事件汇总分析后交质控科。

2)对全院上报的行政后勤总务方面医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知识培训。

9.后勤部保卫科

1)指派专人负责收集治安管理方面的《医疗安全(不良)事件报告表》,并对事件进行分类统计和分析,每季度对所有治安管理方面安全(不良)事件汇总分析后交质控科。

2)对全院上报的治安管理方面医疗安全(不良)事件,进行了解和沟通,作出初步分析,并在10个工作日内反馈给相关科室,提出改进建议。

3)负责对全院工作人员进行行政后勤总务方面不良事件报告知识培训。

10.质控科

1)医疗安全不良事件由质控科归口统一管理,各职能部门每季度将上报到本部门的医疗不良事件进行统计分析,并于次月10号前报质控科汇总。

2)质控科针对全院上报的医疗不良事件进行统计分析,定期组织相关质量管理委员会专家讨论,制定相关事件的质量持续改进措施或建议,并上报院领导提供决定实施意见。

3)医院根据事件的性质,是否主动报告,报告的先后顺序以及是否得到持续质量改进等方面,给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

(十)上报流程:

1.发生或发现医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向科室负责人报告。同时利用我院OA平台“医院不良事件系统”进行网络直报。

警告事件(Ⅰ级)、不良后果事件(Ⅱ级)发生后24小时内完成事件上报,未造成不良后果事件(Ⅲ级)、隐患事件(Ⅳ级)发生后72小时内完成事件上报。重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头和电话上报相关部门。

2.接受报告部门:医疗安全不良事件按照事件属性分别上报至相应职能部门。医疗相关不良事件上报医务部;护理相关不良事件上报护理部;药品相关不良事件上报药学部;输血相关不良事件上报输血科;感染相关不良事件上报感染管理科;后勤相关不良事件上报后勤部;治安相关不良事件上报保卫科;设备相关不良事件上报设备科;食品安全相关不良事件上报营养科;职能科室归属不明的事件上报质控科。

(十一)奖惩

1.主动报告医疗安全不良事件的个人,由分管部门根据事件促进质量改进价值进行审核,报质控科制作奖励报表。

经审核合格,每起不良事件奖励上报人10元。

2.医疗安全不良事件上报率,纳入科室质管员评价及年底科室质量评分范畴。

3.每年度以科室为单元,运用PDCA管理工具对不良事件实现流程再造,经评定有效,参照海医二院[20xx]95号文给予奖励。

4.科室定期对收集到的不良事件报告进行总结分析,认真落实医疗不良事件的改进措施,纳入科室质管员评价加分范畴。

5.Ⅰ、Ⅱ级医疗安全不良事件属于必报事件,如发现漏报、瞒报,按照医院《奖惩管理办法》对责任人及责任科室做相应处罚。

6.已构医疗事故和差错的医疗安全不良事件,按《医疗纠纷(事故)处理办法》执行。

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