《医院医保管理制度》是医院运营管理的重要组成部分，它规范了医院在医保方面的各项活动，确保医疗服务的合理性和医保基金的有效利用。随着医疗保障体系的不断发展和完善，医院医保管理制度的重要性日益凸显。它不仅关乎患者的切身利益，也直接影响到医院的经济效益和社会声誉。完善的医保管理制度是医院可持续发展的基石。本文将呈现几篇不同侧重的《医院医保管理制度》范文，旨在为医院管理者提供参考，助力其建立和优化医保管理体系，从而更好地服务于患者和社会。
篇一：《医院医保管理制度》
第一章 总则
第一条 为规范医院医疗保险管理，维护医疗保险基金安全，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务质量，根据国家、省、市医疗保险有关政策法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于医院所有与医疗保险相关的部门和人员，包括但不限于医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科、各临床科室和医技科室。
第三条 医院成立医疗保险管理委员会，由院长担任主任，主管副院长担任副主任，医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科等部门负责人为成员。医疗保险管理委员会负责制定医院医疗保险管理政策，协调解决医保管理中的重大问题。
第四条 医院设立医疗保险办公室（以下简称医保办），负责医疗保险管理的日常工作，包括医保政策的宣传和培训、医保费用的审核和结算、医保违规行为的查处、医保信息系统的维护和管理、医保政策的咨询和解释等。
第二章 医疗保险服务管理
第五条 医院必须严格执行医疗保险定点医疗机构管理规定，自觉接受医疗保险经办机构的监督检查。
第六条 医院必须按照医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等规定，为参保人员提供合理的医疗服务。
第七条 医院必须严格执行医疗保险费用结算管理规定，按照规定的结算方式和结算标准，及时向医疗保险经办机构申报医疗费用。
第八条 医院必须建立健全医疗保险信息系统，实现与医疗保险经办机构的信息共享，提高医疗保险管理的效率和质量。
第九条 医院必须加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医务人员的医保意识和服务水平。
第十条 医院必须加强对参保人员的医疗保险政策宣传，提高参保人员的医保意识和自我保护能力。
第十一条 参保人员在医院就医时，必须主动出示医疗保险凭证，配合医务人员核实身份。
第十二条 参保人员有权了解自己的医疗费用情况，有权对不合理的医疗费用提出异议。
第十三条 医院必须建立健全医疗纠纷处理机制，及时处理参保人员的医疗纠纷，维护参保人员的合法权益。
第三章 医疗保险费用管理
第十四条 医院必须严格执行医疗保险费用管理规定，按照规定的收费标准收取医疗费用。
第十五条 医院必须严格执行医疗保险药品目录管理规定，不得擅自更改药品名称、剂型和规格，不得使用非医疗保险药品目录内的药品。
第十六条 医院必须严格执行医疗保险诊疗项目目录管理规定，不得擅自增加诊疗项目，不得将非医疗保险诊疗项目纳入医疗保险报销范围。
第十七条 医院必须严格执行医疗保险医疗服务设施标准管理规定，不得超出规定的标准提供医疗服务。
第十八条 医院必须建立健全医疗费用审核制度，加强对医疗费用的审核，防止不合理的医疗费用发生。
第十九条 医院必须建立健全医疗费用控制制度，加强对医疗费用的控制，提高医疗保险基金的使用效率。
第二十条 医院必须建立健全医疗费用公示制度，定期向参保人员公示医疗费用情况，接受参保人员的监督。
第四章 医疗保险监督管理
第二十一条 医院必须自觉接受医疗保险经办机构的监督检查，配合医疗保险经办机构开展各项工作。
第二十二条 医院必须如实提供医疗保险相关资料，不得隐瞒、伪造、篡改医疗保险资料。
第二十三条 医院不得以欺诈、伪造等手段骗取医疗保险基金。
第二十四条 医院不得将医疗保险基金用于非医疗服务项目。
第二十五条 医院不得违反医疗保险管理规定，为非参保人员提供医疗服务。
第二十六条 医院不得为参保人员提供不必要的医疗服务，不得诱导参保人员过度医疗。
第二十七条 医院必须建立健全医疗保险内部监督机制，加强对医务人员的监督，防止医务人员违规行为的发生。
第二十八条 医院必须建立健全医疗保险举报制度，鼓励参保人员和社会各界举报医疗保险违规行为。
第五章 违规处理
第二十九条 医院违反本制度规定的，由医疗保险经办机构责令改正，并视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医疗保险服务协议、解除医疗保险服务协议等处理。
第三十条 医务人员违反本制度规定的，由医院给予批评教育、扣发奖金、调离岗位、解除劳动合同等处理。
第三十一条 参保人员违反本制度规定的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金，并视情节轻重给予警告、暂停医疗保险待遇等处理。
第三十二条 对违反医疗保险法律法规的，依法追究法律责任。
第六章 附则
第三十三条 本制度由医院医疗保险管理委员会负责解释。
第三十四条 本制度自发布之日起施行。
篇二：《医院医保管理制度》
第一章 总则
第一条 为了加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险基金安全运行，保障参保人员的合法权益，依据国家和地方有关医疗保险的政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于全院各科室、部门及所有医务人员。
第三条 医院成立医疗保险工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科、护理部等部门负责人为成员。领导小组负责研究制定医院医疗保险管理政策，协调解决医保管理中的重大问题，监督检查各项医保政策的落实情况。
第四条 医院设立医疗保险办公室（以下简称医保办），作为医院医疗保险管理的职能部门，负责医疗保险日常管理工作，包括：
（一）贯彻执行国家和地方医疗保险政策法规，并结合医院实际情况制定具体的实施细则。
（二）负责与医疗保险经办机构的联系沟通，及时了解和掌握最新的医保政策动态。
（三）组织医务人员学习医疗保险政策法规，提高医保意识和服务水平。
（四）审核参保人员的医保身份，确保其享受相应的医保待遇。
（五）负责医疗保险费用的申报、结算工作，确保医疗费用的及时、准确结算。
（六）监督检查各科室、部门的医保管理工作，及时发现和纠正违规行为。
（七）处理参保人员的医保咨询和投诉，维护参保人员的合法权益。
（八）负责医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统的正常运行。
（九）完成医院医疗保险工作领导小组交办的其他工作。
第二章 医疗服务管理
第五条 医院必须严格执行医疗保险定点医疗机构管理规定，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，并按照协议约定提供医疗服务。
第六条 医院必须严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等规定，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。
第七条 医院必须坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗”的原则，为参保人员提供必要的、适宜的医疗服务，严禁过度医疗、重复检查、无指征用药等不合理医疗行为。
第八条 医院必须严格执行处方管理规定，规范处方书写，控制药品费用。
第九条 医院必须严格执行住院管理规定，严格掌握入院指征，控制平均住院日，提高床位周转率。
第十条 医院必须严格执行转诊管理规定，对于符合转诊条件的参保人员，应及时办理转诊手续。
第十一条 医院必须建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，减少医疗差错和事故，提高医疗服务质量。
第十二条 医院必须加强对医务人员的医德医风教育，提高医务人员的职业道德素质，树立良好的医风医貌。
第三章 医疗费用管理
第十三条 医院必须严格执行国家和地方规定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准，不得自立收费项目。
第十四条 医院必须建立健全医疗费用审核制度，对医疗费用进行严格审核，确保医疗费用的真实、准确、合理。
第十五条 医院必须加强对重点药品、重点诊疗项目的费用控制，采取有效措施降低医疗费用。
第十六条 医院必须建立健全医疗费用公示制度，定期向参保人员公示医疗费用情况，接受参保人员的监督。
第十七条 医院必须加强与医疗保险经办机构的沟通协调，及时解决医疗费用结算过程中出现的问题。
第十八条 医院必须建立健全财务管理制度，加强对医疗保险基金的财务管理，确保医疗保险基金的安全。
第四章 信息系统管理
第十九条 医院必须建立健全医疗保险信息系统，实现与医疗保险经办机构的信息共享，提高医疗保险管理的效率和质量。
第二十条 医院必须加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统的安全稳定运行。
第二十一条 医院必须严格执行医疗保险信息系统安全管理规定，防止信息泄露和数据丢失。
第二十二条 医院必须定期对医疗保险信息系统进行升级和维护，确保信息系统的功能完善和性能稳定。
第五章 监督检查与考核
第二十三条 医院医疗保险工作领导小组定期对各科室、部门的医保管理工作进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第二十四条 医院医保办负责对各科室、部门的医保管理工作进行日常监督检查，并定期进行考核。
第二十五条 医院将医保管理工作纳入科室、部门的绩效考核体系，作为评优评先的重要依据。
第二十六条 医院鼓励参保人员和社会各界对医院的医保管理工作进行监督，接受社会监督。
第六章 违规处理
第二十七条 医院及医务人员违反本制度规定的，视情节轻重，给予批评教育、经济处罚、行政处分等处理。
第二十八条 对于违反医疗保险法律法规的，依法追究法律责任。
第七章 附则
第二十九条 本制度由医院医疗保险工作领导小组负责解释。
第三十条 本制度自发布之日起施行。
篇三：《医院医保管理制度》
第一章 总则
第一条 为规范医院医疗保险管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方的医疗保险政策法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于医院所有科室和人员，包括但不限于医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科、门诊部、住院部等。
第三条 医院成立医疗保险管理委员会（以下简称医保委），由院长担任主任，分管院长担任副主任，医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科等部门负责人为委员。医保委负责制定医院医保管理政策、协调解决医保管理中的重大问题、监督检查医保政策的执行情况。
第四条 医院设立医疗保险办公室（以下简称医保办），作为医保委的执行机构，负责医保管理的日常工作。医保办的主要职责包括：
（一）贯彻执行国家和地方医保政策法规，并根据医院实际情况制定实施细则。
（二）负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解和掌握医保政策动态。
（三）组织医务人员学习医保政策法规，提高医保意识和服务水平。
（四）审核参保人员的医保身份，确保其享受相应的医保待遇。
（五）负责医疗费用的申报、结算工作，确保医疗费用的及时、准确结算。
（六）监督检查各科室医保管理工作，及时发现和纠正违规行为。
（七）处理参保人员的医保咨询和投诉，维护参保人员的合法权益。
（八）负责医保信息系统的维护和管理，确保信息系统的正常运行。
（九）完成医保委交办的其他工作。
第二章 医保服务管理
第五条 医院必须严格执行医疗保险定点医疗机构管理规定，与医保经办机构签订医疗保险服务协议，并按照协议约定提供医疗服务。
第六条 医院必须严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等规定，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。
第七条 医院必须坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保人员提供必要的、适宜的医疗服务，严禁过度医疗、重复检查、无指征用药等不合理医疗行为。
第八条 医院必须严格执行处方管理规定，规范处方书写，控制药品费用。
第九条 医院必须严格执行住院管理规定，严格掌握入院指征，控制平均住院日，提高床位周转率。
第十条 医院必须严格执行转诊管理规定，对于符合转诊条件的参保人员，应及时办理转诊手续。
第十一条 医院必须建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，减少医疗差错和事故，提高医疗服务质量。
第十二条 医院必须加强对医务人员的医德医风教育，提高医务人员的职业道德素质，树立良好的医风医貌。
第三章 医保费用管理
第十三条 医院必须严格执行国家和地方规定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准，不得自立收费项目。
第十四条 医院必须建立健全医疗费用审核制度，对医疗费用进行严格审核，确保医疗费用的真实、准确、合理。
第十五条 医院必须加强对重点药品、重点诊疗项目的费用控制，采取有效措施降低医疗费用。
第十六条 医院必须建立健全医疗费用公示制度，定期向参保人员公示医疗费用情况，接受参保人员的监督。
第十七条 医院必须加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医疗费用结算过程中出现的问题。
第十八条 医院必须建立健全财务管理制度，加强对医疗保险基金的财务管理，确保医疗保险基金的安全。
第四章 医保信息管理
第十九条 医院必须建立健全医疗保险信息系统，实现与医保经办机构的信息共享，提高医疗保险管理的效率和质量。
第二十条 医院必须加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统的安全稳定运行。
第二十一条 医院必须严格执行医疗保险信息系统安全管理规定，防止信息泄露和数据丢失。
第二十二条 医院必须定期对医疗保险信息系统进行升级和维护，确保信息系统的功能完善和性能稳定。
第五章 医保监督管理
第二十三条 医院医保委定期对各科室医保管理工作进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第二十四条 医院医保办负责对各科室医保管理工作进行日常监督检查，并定期进行考核。
第二十五条 医院将医保管理工作纳入科室绩效考核体系，作为评优评先的重要依据。
第二十六条 医院鼓励参保人员和社会各界对医院医保管理工作进行监督，接受社会监督。
第六章 违规处理
第二十七条 医院及医务人员违反本制度规定的，视情节轻重，给予批评教育、经济处罚、行政处分等处理。
第二十八条 对于违反医疗保险法律法规的，依法追究法律责任。
第七章 附则
第二十九条 本制度由医院医保委负责解释。
第三十条 本制度自发布之日起施行。
篇四：《医院医保管理制度》
第一章 总则
第一条 为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用，保障参保人员的合法权益，根据国家、省、市医疗保险政策法规，结合医院实际，制定本制度。
第二条 本制度适用于全院各科室、部门及所有医务人员。
第三条 医院成立医保管理委员会，由院长任主任，分管院长任副主任，医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科、护理部等部门负责人为成员。医保管理委员会负责制定医保管理政策，协调解决医保管理中的重大问题，监督检查医保政策的执行情况。
第四条 医院设立医保办，负责医保管理的日常工作，其主要职责包括：
(一) 贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定医院医保管理实施细则。
(二) 负责与医保经办机构的沟通协调，及时掌握医保政策动态。
(三) 组织医务人员学习医保政策法规，提高医保意识。
(四) 负责参保人员医保身份的核实，确保其享受相应的医保待遇。
(五) 负责医疗费用的审核、结算和申报工作。
(六) 监督检查各科室的医保管理工作，及时发现和纠正违规行为。
(七) 处理参保人员的医保咨询和投诉，维护其合法权益。
(八) 负责医保信息系统的维护和管理，确保信息系统的正常运行。
(九) 完成医保管理委员会交办的其他工作。
第二章 医疗服务管理
第五条 医院必须严格执行医疗保险定点医疗机构管理规定，与医保经办机构签订服务协议，并按协议约定提供医疗服务。
第六条 医院必须严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等规定，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。
第七条 医院必须坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保人员提供必要的、适宜的医疗服务，严禁过度医疗、重复检查、无指征用药等不合理医疗行为。
第八条 医院必须严格执行处方管理规定，规范处方书写，控制药品费用。
第九条 医院必须严格执行住院管理规定，严格掌握入院指征，控制平均住院日，提高床位周转率。
第十条 医院必须严格执行转诊管理规定，对于符合转诊条件的参保人员，应及时办理转诊手续。
第十一条 医院必须建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，减少医疗差错和事故，提高医疗服务质量。
第十二条 医院必须加强对医务人员的医德医风教育，提高医务人员的职业道德素质，树立良好的医风医貌。
第三章 医疗费用管理
第十三条 医院必须严格执行国家和地方规定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准，不得自立收费项目。
第十四条 医院必须建立健全医疗费用审核制度，对医疗费用进行严格审核，确保医疗费用的真实、准确、合理。
第十五条 医院必须加强对重点药品、重点诊疗项目的费用控制，采取有效措施降低医疗费用。
第十六条 医院必须建立健全医疗费用公示制度，定期向参保人员公示医疗费用情况，接受参保人员的监督。
第十七条 医院必须加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医疗费用结算过程中出现的问题。
第十八条 医院必须建立健全财务管理制度，加强对医疗保险基金的财务管理，确保医疗保险基金的安全。
第四章 信息系统管理
第十九条 医院必须建立健全医疗保险信息系统，实现与医保经办机构的信息共享，提高医疗保险管理的效率和质量。
第二十条 医院必须加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统的安全稳定运行。
第二十一条 医院必须严格执行医疗保险信息系统安全管理规定，防止信息泄露和数据丢失。
第二十二条 医院必须定期对医疗保险信息系统进行升级和维护，确保信息系统的功能完善和性能稳定。
第五章 监督与考核
第二十三条 医保管理委员会定期对各科室、部门的医保管理工作进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第二十四条 医保办负责对各科室、部门的医保管理工作进行日常监督检查，并定期进行考核。
第二十五条 医院将医保管理工作纳入科室、部门的绩效考核体系，作为评优评先的重要依据。
第二十六条 医院鼓励参保人员和社会各界对医院的医保管理工作进行监督，接受社会监督。
第六章 违规处理
第二十七条 医院及医务人员违反本制度规定的，视情节轻重，给予批评教育、经济处罚、行政处分等处理。
第二十八条 对于违反医疗保险法律法规的，依法追究法律责任。
第七章 附则
第二十九条 本制度由医院医保管理委员会负责解释。
第三十条 本制度自发布之日起施行。
篇五：《医院医保管理制度》
第一章 总 则
第一条 为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险基金安全运行，根据国家、省、市有关医疗保险政策法规及规章制度，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于医院所有科室、部门和全体医务人员。
第三条 医院成立医疗保险管理领导小组（以下简称医保领导小组），由院长任组长，分管院长任副组长，医务科、医保办、财务科、药剂科、信息科、护理部、物价办等部门负责人为成员。医保领导小组负责制定医院医保管理政策，协调解决医保管理中的重大问题，监督检查各项医保政策的落实情况。
第四条 医院设立医疗保险办公室（以下简称医保办），作为医院医保管理工作的常设机构，在医保领导小组的领导下，具体负责医院医保管理日常工作。其主要职责包括：
（一） 贯彻执行国家、省、市医疗保险政策法规，结合医院实际情况制定具体的医保管理实施细则。
（二） 负责与医疗保险经办机构的联系、沟通和协调，及时了解和掌握医保政策动态，并向医院相关部门进行传达。
（三） 组织全院医务人员学习医保政策法规，提高医保意识，规范医疗服务行为。
（四） 负责对参保人员的医保身份进行审核，确保参保人员享受相应的医保待遇。
（五） 负责医疗保险费用的申报、结算工作，确保医疗费用的及时、准确结算。
（六） 监督检查各科室医保管理工作，及时发现和纠正违规行为。
（七） 受理参保人员对医保政策的咨询和投诉，维护参保人员的合法权益。
（八） 负责医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统正常运行。
（九） 完成医保领导小组交办的其他工作。
第二章 医疗服务管理
第五条 医院必须严格执行医疗保险定点医疗机构管理规定，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，并按照协议约定提供医疗服务。
第六条 医院必须严格执行国家和地方医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。
第七条 医院必须坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，严格掌握入院指征，控制平均住院日，为参保人员提供必要的、适宜的医疗服务，严禁过度医疗、重复检查、无指征用药等不合理医疗行为。
第八条 医院必须严格执行处方管理规定，规范处方书写，控制药品费用。
第九条 医院必须严格执行转诊管理规定，对于符合转诊条件的参保人员，应及时办理转诊手续。
第十条 医院必须建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，减少医疗差错和事故，提高医疗服务质量，保障医疗安全。
第十一条 医院必须加强医务人员的医德医风教育，提高医务人员的职业道德素质，树立良好的医风医貌，构建和谐医患关系。
第三章 医疗费用管理
第十二条 医院必须严格执行国家和地方规定的医疗服务价格，不得擅自提高收费标准，不得自立收费项目，不得分解收费，不得重复收费。
第十三条 医院必须建立健全医疗费用审核制度，对医疗费用进行严格审核，确保医疗费用的真实、准确、合理。
第十四条 医院必须加强对重点药品、重点诊疗项目以及高值医用耗材的费用控制，采取有效措施降低医疗费用。
第十五条 医院必须建立健全医疗费用公示制度，定期向参保人员公示医疗费用情况，接受参保人员的监督。
第十六条 医院必须加强与医疗保险经办机构的沟通协调，及时解决医疗费用结算过程中出现的问题。
第十七条 医院必须建立健全财务管理制度，加强对医疗保险基金的财务管理，确保医疗保险基金的安全。
第四章 信息系统管理
第十八条 医院必须建立健全医疗保险信息系统，并与医疗保险经办机构实现信息共享，提高医疗保险管理的效率和质量。
第十九条 医院必须加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统的安全稳定运行。
第二十条 医院必须严格执行医疗保险信息系统安全管理规定，防止信息泄露和数据丢失，保护患者隐私。
第二十一条 医院必须定期对医疗保险信息系统进行升级和维护，确保信息系统的功能完善和性能稳定。
第五章 监督检查与考核
第二十二条 医院医保领导小组定期对各科室的医保管理工作进行监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第二十三条 医院医保办负责对各科室的医保管理工作进行日常监督检查，并定期进行考核。
第二十四条 医院将医保管理工作纳入科室和医务人员的绩效考核体系，作为评优评先的重要依据。
第二十五条 医院鼓励参保人员和社会各界对医院的医保管理工作进行监督，接受社会监督。
第六章 违规处理
第二十六条 医院及医务人员违反本制度规定的，视情节轻重，给予批评教育、经济处罚、行政处分等处理。
第二十七条 对于违反医疗保险法律法规的，依法追究法律责任。
第七章 附 则
第二十八条 本制度由医院医保领导小组负责解释。
第二十九条 本制度自发布之日起施行。
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