医院病历管理制度 病历质量控制制度

《医院病历管理制度》是保障医疗质量、维护医患权益、促进医学发展的重要基石。规范化管理病历不仅是医院运行的内在要求，其必要性显而易见，也为支撑《社区服务计划》有效实施提供信息基础。本文将呈现几篇不同侧重的《医院病历管理制度》范文。

篇一：《医院病历管理制度》

第一章 总则

第一条 为加强我院病历管理，规范病历书写、使用、保管、借阅、复印及封存等环节，保证病历资料的完整性、连续性、准确性、系统性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及规章制度，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条 本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档后成为病案。

第三条 病历管理是医院管理的重要组成部分，实行院长领导下的科主任负责制和三级管理网络。医院设立病案管理委员会，负责全院病历管理的组织、协调、指导和监督检查。医务科（或相应职能部门）是全院病历管理的职能部门，负责本制度的组织实施与日常管理。各临床、医技科室负责本科室病历的书写、管理和质量控制。病案室（或相应部门）负责全院归档病历的集中统一管理。

第四条 全体医务人员必须充分认识病历的重要性，严格遵守本制度规定，认真履行各自在病历管理中的职责。

第二章 病历书写与质量管理

第五条 病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，或按规定使用电子病历系统。书写应字迹清晰、语句通顺、医学术语准确、标点符号正确、无错别字、无漏项。

第六条 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录、各种知情同意书、出院小结等。具体内容和格式应符合《病历书写基本规范》及医院相关规定。

第七条 建立病历书写三级质控制度（科室、医务科、医院病案管理委员会）。

（一） 科室质控：科主任或指定高年资医师负责本科室运行病历的实时监控和定期检查，重点检查病历书写的及时性、完整性、规范性，发现问题及时纠正。

（二） 医务科质控：医务科定期或不定期对各科室运行病历和归档病历进行抽查，评估病历质量，反馈检查结果，督促整改。

（三） 院级质控：病案管理委员会定期组织专家对全院病历质量进行评价，分析存在问题，提出改进措施，并将结果纳入科室及个人绩效考核。

第八条 医师应在患者入院后规定时间内完成首次病程记录，并根据病情变化及时记录病程。各项检查、治疗、手术、特殊操作等均应有相应记录。上级医师查房、疑难病例讨论、会诊意见等均需详细记录并签名。

第九条 患者出院（或转科、死亡）后，主管医师必须在规定时间内完成病历整理工作，确保内容完整、准确、无遗漏，经上级医师审核签字后提交病案室归档。

第三章 病历保管与借阅

第十条 病案室是全院病历（病案）集中统一保管场所。应建立健全病案管理信息系统，实现病案的科学化、信息化管理。

第十一条 病案库房应具备防火、防盗、防潮、防尘、防虫、防鼠、防高温、防光等条件，配备必要的设施设备，确保病案安全。

第十二条 运行病历由各临床科室指定专人负责保管，存放于固定、安全的场所，防止丢失、损毁、涂改或被无关人员接触。交接班时应清点核对。

第十三条 病案借阅实行严格的审批制度。

（一） 本院医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案，需填写借阅申请单，经科主任批准后，到病案室办理借阅手续。借阅病案仅限在院内指定场所查阅，不得私自带出院外或转借他人。

（二） 患者本人或其代理人申请复印或复制病历资料，应按国家及医院相关规定，提供有效身份证明及申请材料，经医务科（或指定部门）审核批准后，由病案室工作人员按规定范围提供复印或复制服务，并收取相应费用。复印件需加盖医院证明章。

（三） 公安、司法、人力资源社会保障、保险等机构因办理案件、医疗事故鉴定、劳动能力鉴定、处理医疗纠纷、办理保险理赔等需要查阅、复印或复制病历资料，需提供法定证明材料及执行公务人员的有效身份证明，经医务科（或指定部门）审核批准后，按规定办理。

（四） 借阅或复印病案均需履行登记手续，注明借阅（复印）人、目的、时间、归还时间等信息。

第十四条 借阅病案应按期归还。病案室负责病案借阅的催还工作。对逾期不还或遗失、损毁病案者，将按医院相关规定追究责任。

第四章 病历保密与安全

第十五条 病历属于患者隐私，任何科室和个人不得泄露患者病历信息。严禁将病历资料用于与医疗、教学、科研、管理无关的用途。

第十六条 医务人员应增强保密意识，妥善保管病历，不得随意堆放或让他人翻阅。在诊疗场所应注意保护患者隐私，避免在公共场合讨论患者病情。

第十七条 使用电子病历系统，应严格遵守权限管理规定，不得越权操作。个人账号和密码必须妥善保管，严禁借给他人使用。系统操作应留下可追溯的日志记录。

第十八条 病案室工作人员必须严格遵守保密制度，未经批准不得向任何单位和个人提供病案信息。

第五章 病历封存与销毁

第十九条 发生医疗纠纷或特定情况需要时，医患双方可以共同在场的情况下，对原始病历（包括封存前已完成的病历资料）进行封存。封存的病历由医院指定部门妥善保管。

第二十条 病历保存期限按照国家相关规定执行。门（急）诊病历保存期不少于十五年，住院病历保存期不少于三十年。

第二十一条 超过保存期限的病历，由病案室按规定程序造册，报医院病案管理委员会批准，并报请卫生行政部门备案（如规定）后，方可进行销毁。销毁过程应有两人以上监销，并做好销毁记录。电子病历的销毁应符合信息安全相关规定，确保信息无法恢复。

第六章 附则

第二十二条 本制度适用于我院所有从事医疗及相关活动的人员。

第二十三条 对违反本制度规定的科室和个人，将根据情节轻重给予相应的处理或处分。

第二十四条 本制度由医务科负责解释。国家法律法规及上级主管部门有新规定的，从其规定。

第二十五条 本制度自发布之日起施行。

篇二：《医院病历管理制度》（侧重电子病历管理）

第一章 总则

第一条 为规范我院电子病历系统的建设、应用与管理，保障电子病历信息真实、完整、可用、安全，提高医疗服务质量与效率，维护患者合法权益，依据《电子签名法》、《病历书写基本规范》、国家卫生健康委员会关于电子病历管理的相关规定，结合我院信息化建设实际，特制定本制度。

第二条 本制度所称电子病历（Electronic Medical Record, EMR），是指医务人员在医疗活动中，使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息的总和，是传统纸质病历的电子化表现形式与延伸。

第三条 电子病历管理遵循全程管理、质量控制、安全可靠、授权访问、责任明确的原则。医院信息科（或相应部门）负责电子病历系统的建设、运行维护与技术支持。医务科（或相应职能部门）负责电子病历应用规范、质量管理与监督。各临床、医技科室负责本科室电子病历的规范使用与内容审核。病案管理部门负责电子病历的归档、存储、检索及利用管理。

第四条 所有使用电子病历系统的医务人员必须接受相关培训，熟练掌握系统操作，并严格遵守本制度及相关操作规程。

第二章 用户权限与身份认证

第五条 电子病历系统实行严格的用户权限管理。根据岗位职责和工作需要，为每位使用者设置唯一的用户账号，并授予相应的操作权限（如浏览、书写、修改、审核、打印等）。权限设置由信息科根据医务科（或申请部门）核定的权限列表执行。

第六条 严禁账号共用、借用。使用者对其账号下的所有操作行为负责。密码必须符合复杂度要求，并定期更换。因个人原因导致账号密码泄露或被盗用所产生的一切后果由使用者本人承担。

第七条 电子病历系统必须具备可靠的身份认证机制。医务人员需通过账号密码、指纹、人脸识别、数字证书（CA认证）等方式登录系统。使用电子签名进行病历确认时，必须确保签名的唯一性、真实性和不可否认性。电子签名与手写签名具有同等法律效力。

第八条 人员岗位变动、离职或权限变更时，相关科室应及时通知信息科和医务科，办理账号权限的调整、冻结或注销手续。

第三章 电子病历创建与内容规范

第九条 电子病历的创建、书写、修改、补充等操作，必须严格遵循《病历书写基本规范》及医院相关规定。内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第十条 电子病历记录必须由具有相应资质的医务人员本人完成。记录完成后，应使用本人电子签名进行确认。上级医师的审阅、修改、补充意见及签名，应在系统中清晰体现。

第十一条 电子病历的修改必须遵循留痕原则。系统应能记录每一次修改的时间、修改人、修改内容及修改原因。原始记录内容不得被完全覆盖或删除，应能供查阅。严禁篡改、伪造、隐匿、销毁电子病历。

第十二条 电子病历中使用的医学术语、缩略语、符号、计量单位等应符合国家标准和行业规范。系统应提供规范的模板、术语库、字典库等辅助工具，提高书写效率和规范性。

第十三条 影像、检查、检验等报告应及时、准确地整合或链接到电子病历系统中，构成完整的病历记录。外部文档（如院外检查报告、知情同意书签字原件等）应通过扫描等方式导入系统，并确保其清晰度和完整性。

第四章 数据安全与系统维护

第十四条 电子病历系统及其数据库必须部署在安全可靠的服务器和网络环境中。应采取防火墙、入侵检测、病毒防护、数据加密等技术措施，保障系统和数据免受未授权访问、篡改、破坏或泄露。

第十五条 建立完善的数据备份与恢复机制。每日对电子病历数据进行增量或全量备份，并定期将备份数据存储在安全的异地介质上。定期进行恢复演练，确保在发生故障或灾难时能够及时、完整地恢复数据。

第十六条 建立系统操作日志审计功能。系统应能自动记录所有用户的登录、退出、访问、操作（增、删、改、查、打印、导出等）行为，记录内容包括操作人、操作时间、操作终端IP地址、操作对象及操作内容等。日志记录应妥善保存，以备追溯和审计。

第十七条 定期对电子病历系统进行安全评估和漏洞扫描，及时修补安全漏洞。系统升级、维护、变更前，应进行充分测试，并制定应急预案，避免影响正常医疗活动和数据安全。

第十八条 严格控制数据导出和外部传输。因医疗、科研、管理等需要导出数据，必须经过严格审批，并采取脱敏、加密等措施保护患者隐私。

第五章 归档、存储与利用

第十九条 患者诊疗活动结束后，电子病历应在规定时间内完成终末质控和审核确认，并由系统自动或手动归档至病案管理系统或长期存储数据库。归档后的电子病历原则上不允许修改。

第二十条 电子病历的存储介质应满足长期、安全保存的要求。应定期对存储介质进行检查和维护，必要时进行数据迁移，确保存储数据的可读性和完整性。电子病历的保存期限按照国家相关规定执行。

第二十一条 电子病历的查阅、复制、打印等利用活动，参照纸质病历管理的相关规定执行，并通过系统进行权限控制和操作记录。提供给患者或授权第三方复制的电子病历资料，应以不可编辑的格式（如PDF）输出，并加盖医院电子签章或水印。

第二十二条 超过保存期限的电子病历数据销毁，应由病案管理部门提出申请，经医院病案管理委员会批准，并报请卫生行政部门备案（如规定）后，由信息科执行彻底的数据清除操作，确保信息无法恢复，并做好销毁记录。

第六章 附则

第二十三条 本制度是医院病历管理制度体系的重要组成部分，与纸质病历管理相关规定互为补充。

第二十四条 医院定期对本制度的执行情况进行检查和评估，并根据国家政策、技术发展和实际应用情况适时修订。

第二十五条 违反本制度造成电子病历信息失实、泄露、损毁或系统安全事故的，将依法依规追究相关责任人及科室的责任。

第二十六条 本制度由医务科和信息科共同负责解释。

第二十七条 本制度自发布之日起施行。

篇三：《医院病历管理制度》（侧重患者隐私保护与信息安全）

第一章 总则：承诺与原则

第一条 宗旨与承诺：为切实保护患者隐私权，保障病历信息安全，维护医患和谐关系，依据《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。本院郑重承诺，将采取一切合理必要的技术与管理措施，保护患者病历信息的机密性、完整性和可用性。

第二条 核心原则：

（一） 合法合规原则：严格遵守国家关于患者隐私保护和信息安全的法律法规及行业标准。

（二） 最小必要原则：病历信息的收集、存储、使用、共享应限于实现诊疗、管理、科研等合法正当目的所必需的最小范围和最短时间。

（三） 授权访问原则：对病历信息的访问和操作实行严格的权限控制，仅授权给因工作需要且具备相应资质的人员。

（四） 患者知情同意原则：除法律法规另有规定外，涉及患者隐私的病历信息的使用、对外提供等应获得患者（或其法定代理人）的明确授权同意。

（五） 安全保障原则：建立健全技术防护体系和内部管理制度，防范病历信息泄露、篡改、丢失风险。

（六） 责任明确原则：明确各部门、各岗位在病历信息保护中的职责，建立责任追究机制。

第三条 适用范围：本制度适用于本院所有涉及病历信息（包括纸质病历和电子病历）处理活动的部门、人员及第三方合作机构。

第二章 病历信息的收集、存储与使用

第四条 信息收集限制：收集患者信息应遵循合法、正当、必要的原则，仅限于与患者诊疗直接相关的信息。不得收集与医疗服务无关的个人信息。收集信息时应向患者明示收集目的、范围及信息保护措施。

第五条 安全存储要求：

（一） 纸质病历：必须存放在具备安全防护措施（如门禁、监控、防火、防潮等）的专用病案库房或科室指定安全区域，由专人负责保管。运行病历应妥善放置，避免无关人员接触。

（二） 电子病历：必须存储在符合国家信息安全等级保护要求的服务器和数据库中。采取加密存储、访问控制、安全审计等技术措施。数据库访问密码、密钥等应严格保密。

第六条 使用权限控制：

（一） 医务人员仅可访问其诊疗、管理职责范围内的患者病历信息。禁止非因工作需要查阅、复制、传播患者病历。

（二） 电子病历系统应根据用户角色和职责精细化设置访问权限。严禁越权访问。系统需记录所有访问和操作日志。

（三） 调阅、复印病历需严格遵守医院相关规定，履行审批手续。对外提供病历信息（如用于教学、科研、案例报告、媒体宣传等），必须事先获得患者书面同意，并对个人身份信息进行匿名化处理。

第七条 特殊信息保护：对于涉及患者的敏感个人信息（如传染病史、精神病史、遗传病史、特殊生理信息等），应采取更为严格的保护措施，限制访问权限，强化保密义务。

第三章 患者权利保障

第八条 知情权：患者有权了解医院对其病历信息的收集、使用规则及保护措施。医院应通过公示、告知书等方式履行告知义务。

第九条 查阅权与复制权：患者有权查阅、复制其本人的病历资料。医院应设立专门部门（如病案室或医务科指定窗口）受理患者申请，在核实身份并符合相关规定后，在合理时间内提供查阅或复制服务。医院可依法收取成本费用。

第十条 更正权与补充权：患者认为其病历记录有误或不完整的，有权提出更正或补充的请求。医院应根据《病历书写基本规范》的相关规定进行处理。对于患者提出的异议，如经核实不属于记录错误，应将患者意见及处理情况记录在案。

第十一条 撤回同意权：对于基于同意处理的病历信息，患者有权撤回其同意。撤回同意不影响撤回前基于同意已进行的病历信息处理活动的效力。

第十二条 投诉举报权：患者认为其病历信息权益受到侵害时，有权向医院相关部门（如医务科、纪检监察室或患者服务中心）投诉或举报。医院应建立畅通的投诉渠道，并及时处理反馈。

第四章 信息安全管理与应急响应

第十三条 安全技术防护：持续投入资源，建设和完善网络安全防护体系，包括部署防火墙、入侵防御系统、防病毒软件、数据备份系统等。定期进行安全风险评估和漏洞扫描，及时修复安全隐患。

第十四条 人员管理与培训：

（一） 所有接触病历信息的员工必须签订保密协议，明确保密责任和违规后果。

（二） 定期开展面向全院员工的隐私保护和信息安全培训，提高员工的安全意识和操作规范。

（三） 对关键岗位人员（如系统管理员、病案管理员）进行重点管理和背景审查。

第十五条 第三方合作管理：与第三方机构（如信息系统供应商、科研合作单位）共享或委托处理病历信息时，必须签订严格的数据处理协议，明确双方的安全责任和义务，并对其数据安全能力进行评估和监督。

第十六条 安全事件应急响应：制定病历信息安全事件应急预案，明确报告流程、处置措施、责任分工。一旦发生或可能发生信息泄露、篡改、丢失等安全事件，应立即启动应急预案，采取补救措施，控制事态发展，并按规定向有关部门报告，同时根据情况告知受影响的患者。

第五章 监督与责任追究

第十七条 监督检查：医院病案管理委员会、医务科、信息科、纪检监察等部门应定期对本制度的执行情况进行监督检查。检查结果纳入科室和个人绩效考核。

第十八条 责任追究：对于违反本制度规定，导致患者隐私泄露、病历信息安全事故或损害患者合法权益的部门和个人，医院将依据相关法律法规及院内规章制度，视情节轻重给予通报批评、经济处罚、行政处分直至追究法律责任。

第六章 附则

第十九条 本制度由医务科会同信息科、病案管理等相关部门负责解释。

第二十条 本制度未尽事宜，遵照国家相关法律法规及上级主管部门规定执行。若国家政策调整，本制度将相应修订。

第二十一条 本制度自发布之日起正式施行。